# 58세 남자가 4일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 처음부터 누런 가래가 동반되었으며 오른쪽 가슴의 통증이 숨을 깊게 들이쉴 때 심해진다고 한다. 혈압은 126/78 mmHg, 맥박은 94회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 38.7℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 및 가슴 X선 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207690  
> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

58세 남자가 4일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 처음부터 누런 가래가 동반되었으며 오른쪽 가슴의 통증이 숨을 깊게 들이쉴 때 심해진다고 한다. 혈압은 126/78 mmHg, 맥박은 94회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 38.7℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 및 가슴 X선 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액검사

• 백혈구: 14,900/mm³

• 중성구: 87%

• 혈색소: 14.1 g/dL

• 혈소판: 264,000/mm³

• 혈액요소질소: 16 mg/dL

• 크레아티닌: 0.9 mg/dL

• C-반응단백질: 9.6 mg/dL

![문제 이미지](https://mymerci.kr/data/question_img/ai/qn207690_20260823_154150_8791.webp)

## 보기

1. 아지스로마이신
2. 독시사이클린
3. 아목시실린/클라불란산 **✔ 정답**
4. 트리메토프림-설파메톡사졸
5. 클린다마이신

**정답: 3**

## 해설

급성 발열, 화농성 가래, 국소적인 거품소리와 함께 가슴 X선에서 오른쪽 아래엽의 균질한 폐경화 및 공기기관지음영이 관찰됩니다. 이는 전형적 세균성 폐렴에 합당한 소견입니다.

전형적 지역사회획득폐렴에서는 폐렴알균 등의 세균을 우선 고려하며 β-lactam계 항생제를 사용할 수 있습니다. 선지 중 이에 가장 적절한 약제는 아목시실린/클라불란산입니다.

| 구분 | 치료 환경 | 권장 경험적 항생제 |
| --- | --- | --- |
| 일반적 지역사회획득폐렴 | 외래 | 전형적 폐렴: 아목시실린, 아목시실린-클라불란산, 세푸록심비정형 폐렴: 아지스로마이신, 클라리스로마이신구별 어려움: β-lactam + macrolide 또는 호흡기 fluoroquinolone 단독 |
| 일반 병동 | β-lactam + macrolide 또는 호흡기 fluoroquinolone 단독 |  |
| 중증 폐렴 또는 중환자실 | β-lactam + azithromycin 또는 β-lactam + 호흡기 fluoroquinoloneβ-lactam: ceftriaxone, ampicillin-sulbactam, cefotaxime |  |
| 녹농균 위험 인자 동반 | 입원 | 항녹농균 β-lactam 기반 병용치료cefepime, piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem |
| MRSA 위험 인자 동반 | 입원 | vancomycin 또는 linezolid 추가 |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 수일 이내에 발생한 고열과 기침, 누런 화농성 가래가 있으며 중성구 우세 백혈구 증가와 C-반응단백질 상승이 관찰됩니다. 또한 청진에서 병변 부위의 거품소리가 들리고 가슴 X선에서 오른쪽 아래엽의 균질한 폐포성 폐경화와 공기기관지음영이 확인됩니다.

이러한 양상은 전형적 세균성 지역사회획득폐렴을 시사합니다. 대표적인 원인균으로 폐렴알균, 헤모필루스 인플루엔자 등을 고려할 수 있습니다.

앞선 전형적·비정형 폐렴의 구분이 불분명한 문제와 달리, 이 문제에서는 처음부터 화농성 가래가 발생하였고 영상에서도 국소적인 엽성 폐경화가 뚜렷하여 전형적 세균성 폐렴에 보다 무게를 두도록 구성되어 있습니다.

따라서 주요 전형적 세균을 치료할 수 있는 β-lactam계 항생제가 적절하며, 제시된 선지 중에서는 아목시실린/클라불란산이 가장 적절합니다.

정답 근거
전형적 세균성 폐렴을 시사하는 핵심 소견은 다음과 같습니다.

• 급성 고열
• 처음부터 동반된 누런 화농성 가래
• 중성구 우세 백혈구 증가
• 국소적인 거품소리
• 한쪽 폐엽에 국한된 균질한 폐경화
• 공기기관지음영

이러한 소견은 비정형 폐렴보다 전형적 세균성 폐렴에 합당합니다. 따라서 폐렴알균 등 주요 전형적 원인균에 효과적인 β-lactam계 항생제를 선택하며, 선지 중 아목시실린/클라불란산이 가장 적절합니다.

## 핵심 개념

- **Pneumocystis jirovecii 폐렴** — Pneumocystis jirovecii 폐렴(PCP)은 심각한 세포성 면역 결핍 환자, 특히 HIV 감염자에서 CD4 수치가 200/μL 미만일 때 호발하는 기회감염성 간질성 폐렴입니다. 비HIV 억제 환자에서도 발생할 수 있습니다.
- **A-a gradient (Alveolar-arterial gradient)** — A-a 구배는 폐포 내 산소분압과 동맥혈 산소분압의 차이로, 가스 교환 장애의 지표입니다. 중증 PCP의 치료 판정 기준 중 하나로, 35 mmHg를 초과하면 스테로이드 병용 치료가 필요합니다.
- **Secondary Prophylaxis** — 2차 예방은 한 번 PCP를 앓은 환자가 재발을 방지하기 위해 지속적으로 항생제(주로 TMP-SMX)를 복용하는 것입니다. HIV 환자의 경우, CD4 수치가 200/μL 이상으로 3개월 이상 유지될 때까지 계속합니다.
- **Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX)** — TMP-SMX는 PCP 치료와 예방의 1차 선택약물입니다. Folate 대항제로 작용하여 세균과 Pneumocystis의 DNA 합성을 억제합니다. 고용량 사용 시 고칼륨혈증, 혈액학적 이상, 피부 발진 등 부작용 모니터링이 필요합니다.
- **CD4 count** — CD4 수치는 헬퍼 T 림프구의 수를 나타내며, 세포성 면역 상태의 핵심 지표입니다. HIV 환자에서 200/μL 미만이면 PCP 예방 치료를 시작해야 하며, 50/μL 미만은 심각한 면역억제 상태를 의미합니다.

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