# 24세 남자가 심한 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 8년 전 천식을 진단받았으며 최근 감기 증상이 있은 뒤 호흡곤란이 악화되었다. 내원 전 살부타몰을 여러 차례 흡입하였으나 증상이 호전되지 않았다. 환자는 호흡이 매우 가빠 짧은 단어로만 대답하며 졸린 모습을 보인다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 36회/분, 체온 36.8℃이다. 양쪽 폐에서 호흡음이 현저하게 감소되어 있다. 산소 공급, 반복적인 흡입 살부타몰과 이프라트로퓸, 정맥 글루코코르티코이드를 투여하였으나 의식상태와 호흡곤란이 계속 악화되고 있다. 다음으로 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 천식

## 문제

24세 남자가 심한 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 8년 전 천식을 진단받았으며 최근 감기 증상이 있은 뒤 호흡곤란이 악화되었다. 내원 전 살부타몰을 여러 차례 흡입하였으나 증상이 호전되지 않았다. 환자는 호흡이 매우 가빠 짧은 단어로만 대답하며 졸린 모습을 보인다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 36회/분, 체온 36.8℃이다. 양쪽 폐에서 호흡음이 현저하게 감소되어 있다. 산소 공급, 반복적인 흡입 살부타몰과 이프라트로퓸, 정맥 글루코코르티코이드를 투여하였으나 의식상태와 호흡곤란이 계속 악화되고 있다. 다음으로 가장 적절한 처치는?

동맥혈가스분석

• pH: 7.19

• PaCO₂: 62 mmHg

• PaO₂: 54 mmHg

• HCO₃⁻: 23 mEq/L

## 보기

1. 흡입 부데소니드 추가
2. 정맥 황산마그네슘 투여
3. 기관삽관 및 기계환기 **✔ 정답**
4. 경구 몬테루카스트 투여
5. 흡입 살메테롤 추가

**정답: 3**

## 해설

중증 천식 급성악화 환자에서 적극적인 초기 치료에도 불구하고 의식상태가 악화되고, 호흡음이 현저히 감소하며, PaCO₂가 62 mmHg로 상승하고 산증이 동반되어 있습니다. 이는 임박한 호흡부전을 시사하므로 기관삽관 및 기계환기가 필요합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
천식 급성악화 초기에는 과호흡으로 인해 PaCO₂가 감소하는 경우가 일반적입니다. 따라서 심한 호흡곤란이 있는 환자에서 PaCO₂가 정상화되거나 상승하는 것은 호흡근 피로와 폐포환기 감소가 진행되고 있음을 시사하는 위험 소견입니다.

이 환자는 반복적인 흡입 살부타몰과 이프라트로퓸, 산소 및 전신 글루코코르티코이드 치료에도 악화되고 있습니다. 또한 졸린 모습을 보이는 의식상태 변화, 현저한 호흡음 감소, 저혈압, pH 7.19의 호흡성 산증 및 PaCO₂ 62 mmHg의 고탄산혈증이 동반되어 있습니다.

이는 임박한 호흡부전을 의미하므로 단순히 약제를 추가하면서 관찰해서는 안 되며 기도를 확보하고 기계환기를 시행해야 합니다.

정답 근거
• 초기 치료에도 호흡곤란 지속 및 악화
• 의식상태 저하
• 양측 호흡음의 현저한 감소
• 혈압 88/56 mmHg
• pH 7.19
• PaCO₂ 62 mmHg
• PaO₂ 54 mmHg

→ 중증 천식 급성악화에서 임박한 호흡부전
→ 기관삽관 및 기계환기

## 핵심 개념

- **과민성 폐장염** — 과민성 폐장염(Hypersensitivity Pneumonitis, HP)은 유기 분진이나 화학 물질과 같은 흡입성 항원에 대한 반복 노출로 인해 발생하는 면역매개성 폐실질 염증입니다. 아급성 및 만성 형태는 호흡곤란과 기침을 유발하며, 진단에는 노출력 확인이 필수적입니다.
- **HRCT** — 고해상도 전산화단층촬영(High-Resolution Computed Tomography, HRCT)는 간질성 폐질환 평가의 표준 영상 검사입니다. 폐실질의 미세한 구조(간유지 음영, 그물망 음영, 벌집 모양, 결절 등)를 자세히 보여주어 질환의 패턴을 구분하고 진단에 결정적인 역할을 합니다.
- **간유지 음영** — 간유지 음영(Ground-Glass Opacity, GGO)은 HRCT에서 폐실질의 음영 증가가 있으나, 그 아래의 혈관과 기관지 벽이 흐리지 않고 선명하게 보이는 상태를 말합니다. 이는 염증, 감염, 출혈, 간질성 수분 축적 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 과민성 폐장염에서 흔히 관찰됩니다.
- **모자이크 관류** — 모자이크 관류(Mosaic Perfusion)는 HRCT에서 정상 또는 과팽창된 저음영 영역과 상대적으로 고음영의 혈관 수축 영역이 뒤섞여 나타나는 패턴입니다. 이는 소기관지 질환(예: HP, 기관지확장증)이나 폐혈관 질환에서 기인할 수 있으며, HP에서는 소기관지 폐쇄로 인한 공기 가두기와 이차적인 혈관 수축이 주요 기전입니다.
- **조류 사육자 폐** — 조류 사육자 폐(Bird Fancier's Lung)는 과민성 폐장염의 한 아형으로, 새의 분비물(배설물, 깃털, 혈청 단백질)에 포함된 항원에 대한 흡입 노출로 발생합니다. 양계업, 비둘기 사육자, 애완조류 소유자에게서 호발하며, 본 증례의 핵심 진단입니다.

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