# 휴먼에러 분석의 주요 목적은?

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> language: ko  
> subject: 산업심리학 및 관련법규

## 문제

휴먼에러 분석의 주요 목적은?

## 보기

1. 재해 원인 파악과 예방 대책 수립 **✔ 정답**
2. 경제성 확보
3. 법규 검토
4. 환경오염 감소
5. 기계 수명 연장

**정답: 1**

## 해설

휴먼에러 분석은 재해 원인을 파악하고 예방 대책을 마련하는 것이다.

## 심화 해설

휴먼에러 분석의 근본적인 목적을 묻고 있어요.
휴먼에러 분석은 인간이 시스템 내에서 수행하는 작업 과정에서 발생하는 실수나 오류를 체계적으로 조사하고 이해하는 과정을 말해요. 그 핵심은 단순히 '누가 잘못했는가'를 찾는 것이 아니라, '왜 그런 실수가 발생했는가'에 대한 시스템적, 상황적, 조직적 원인을 파악하는 데 있답니다.
따라서 정답이 1번인 이유는 휴먼에러 분석의 궁극적 목표가 과거 사고의 원인을 규명하는 것을 넘어, 유사한 사고가 재발하지 않도록 예방 전략과 대책을 수립하는 데 있기 때문이에요. 이는 단순히 경제적 이익이나 규제 준수를 위한 것이 아니라, 궁극적으로 인간의 안전과 웰빙을 보장하기 위한 인간공학의 핵심 철학을 반영한 거예요.
실무에서는 의료 현장의 투약 오류, 항공기의 조작 실수, 산업 현장의 안전사고 등 다양한 분야에서 적용되며, 시스템 재설계, 작업 절차 개선, 교육 훈련 강화 등 구체적인 개선 활동으로 이어져요.

## 임상 시나리오

한 대학병원 중환자실에서 간호사 A씨는 바쁜 업무 중에 환자 B씨에게 투약해야 할 약물을 착각하여 다른 환자의 강력한 진통제를 투약했어요. 이로 인해 환자 B씨는 일시적인 호흡 억제 증상을 보였지만, 신속한 발견과 처치로 위기를 넘겼답니다. 이후 병원은 이 사건에 대한 휴먼에러 분석을 실시했어요. 분석 결과, 비슷한 이름의 약물 vial이 같은 카트에 보관되어 있었고, 투약 전 이중 확인 절차가 제대로 지켜지지 않는 문화, 그리고 간호사의 피로도가 높은 교대 근무 체계 등이 복합적으로 작용한 것으로 드러났어요. 이를 바탕으로 병원은 약물 보관 시스템을 개선하고, 디지털 확인 절차를 도입하며, 인력 배치를 조정하는 예방 대책을 수립하게 되었어요.

## 핵심 개념

- **휴먼에러** — 의도하지 않은 행동이나 의도된 행동의 실패로 인해 시스템 목표에서 벗어나는 결과를 초래하는 인간의 행동이에요.
- **근본 원인 분석(Root Cause Analysis)** — 문제나 사고의 표면적 원인이 아닌 가장 근본적이고 시스템적인 원인을 찾아내기 위한 체계적인 조사 과정이에요.
- **예방 대책(Preventive Measure)** — 분석을 통해 도출된 근본 원인을 제거하거나 약화시켜 미래에 동일한 또는 유사한 오류가 발생하는 것을 방지하기 위해 수립하는 계획이나 조치예요.
- **시스템 안전(System Safety)** — 시스템의 설계, 운영, 유지보수 단계에서 위험을 사전에 식별하고 제어하여 사고나 재해를 예방하는 공학적 접근법이에요.
- **작업 절차(Work Procedure)** — 특정 작업을 안전하고 효율적으로 수행하기 위해 따라야 할 표준화된 단계나 지침이에요. 휴먼에러 분석을 통해 결함이 발견되고 개선되기도 해요.

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