# 중환자실에 입원한 65세 남성 환자가 수술 후 2일째 되는 날, 간호사가 오전 사정을 실시하였다. 환자는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.2℃이며, 수술 부위에서 혈성 삼출물이 관찰되고, 소변량이 지난 4시간 동안 80mL로 감소하였다. 또한 환자는 "숨이 차고 어지럽다"고 호소하고 있다. 이 상황에서 간호사가 간호계획의 우선순위를 설정할 때 가장 적절한 방법은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194670  
> language: ko  
> subject: 간호계획

## 문제

중환자실에 입원한 65세 남성 환자가 수술 후 2일째 되는 날, 간호사가 오전 사정을 실시하였다. 환자는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.2℃이며, 수술 부위에서 혈성 삼출물이 관찰되고, 소변량이 지난 4시간 동안 80mL로 감소하였다. 또한 환자는 "숨이 차고 어지럽다"고 호소하고 있다. 이 상황에서 간호사가 간호계획의 우선순위를 설정할 때 가장 적절한 방법은?

## 보기

1. 환자가 호소하는 주관적 증상을 우선적으로 고려하여 계획을 수립한다
2. 생명을 위협하는 문제부터 우선순위를 두어 기도, 호흡, 순환 순서로 계획한다 **✔ 정답**
3. 수술 후 회복 과정에서 예상되는 합병증 예방을 최우선으로 계획한다
4. 환자의 연령과 기저질환을 고려하여 개별화된 우선순위를 설정한다
5. 의료진의 처방 순서에 따라 간호계획의 우선순위를 결정한다

**정답: 2**

## 해설

간호계획 수립 시 우선순위는 ABC 원칙(Airway-Breathing-Circulation)에 따라 생명을 위협하는 문제부터 설정해야 하며, 이 환자의 경우 순환장애 징후가 나타나고 있어 즉각적인 대응이 필요하다.

## 심화 해설

간호계획에서 우선순위 설정은 환자의 안전과 생명 유지를 위한 핵심적인 간호과정 단계입니다. 이는 체계적이고 과학적인 방법론을 통해 이루어져야 합니다.

우선순위 설정의 가장 기본적이고 중요한 원칙은 ABC 원칙(Airway-Breathing-Circulation)입니다. 이는 기도 확보(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 순서로 생명을 위협하는 문제부터 우선적으로 해결해야 함을 의미합니다. 이 원칙은 응급상황뿐만 아니라 일반적인 간호계획 수립에서도 기본 지침이 됩니다.

제시된 사례에서 환자는 혈압 저하(90/60 mmHg), 빈맥(110회/분), 빈호흡(24회/분), 발열(38.2℃), 소변량 감소(80mL/4시간), 수술 부위 혈성 삼출물 등의 징후를 보이고 있습니다. 이러한 증상들은 수술 후 출혈이나 감염으로 인한 순환장애를 시사하며, 즉각적인 의학적 중재가 필요한 상황입니다.

간호계획 우선순위 설정 시 고려해야 할 주요 요소들은 다음과 같습니다: 첫째, 생명을 위협하는 정도, 둘째, 문제의 긴급성과 시급성, 셋째, 한 문제가 다른 문제에 미치는 영향, 넷째, 환자와 가족의 가치관과 선호도입니다.

NANDA 간호진단 체계에서도 간호진단의 우선순위는 환자의 생리적 요구와 안전 요구를 최우선으로 고려하도록 하고 있습니다. 특히 '비효율적 조직관류', '체액량 부족', '감염 위험성' 등의 진단은 생명과 직결되는 문제로 분류됩니다.

임상 실무에서 간호사는 매 근무마다 여러 환자를 담당하며, 각 환자의 상황에 따라 간호계획의 우선순위를 지속적으로 재평가하고 조정해야 합니다. 이러한 우선순위 설정 능력은 환자 안전과 간호의 질을 결정하는 핵심 역량입니다.

## 임상 시나리오

내과 병동에 근무하는 신규 간호사 김○○는 오늘 4명의 환자를 담당하게 되었습니다. 첫 번째 환자는 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 45세 여성으로 혈당이 400mg/dL이고 의식이 명료하지 않은 상태입니다. 두 번째 환자는 폐렴으로 입원한 70세 남성으로 산소포화도가 88%이며 호흡곤란을 호소하고 있습니다.

세 번째 환자는 위장관 출혈로 입원한 60세 남성으로 혈압이 85/50 mmHg이고 창백하며 식은땀을 흘리고 있습니다. 네 번째 환자는 수술 후 통증을 호소하는 35세 여성으로 통증 점수 8점을 보고하고 있습니다.

김 간호사는 어떤 환자부터 우선적으로 사정하고 간호해야 할지 고민하고 있습니다. 이때 ABC 원칙을 적용하여 우선순위를 설정한다면, 호흡곤란과 저산소증을 보이는 폐렴 환자, 순환장애를 보이는 위장관 출혈 환자, 의식 변화를 보이는 당뇨병성 케톤산증 환자, 마지막으로 통증을 호소하는 수술 후 환자 순서로 간호계획을 수립해야 합니다.

이러한 상황에서 간호사는 각 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하면서 우선순위를 재평가하고, 필요시 의료진에게 즉시 보고하여 적절한 의학적 중재가 이루어지도록 해야 합니다.

## 핵심 개념

- **ABC 원칙 (Airway-Breathing-Circulation)** — 응급상황과 간호계획에서 생명을 위협하는 문제의 우선순위를 설정하는 기본 원칙으로, 기도 확보, 호흡, 순환 순서로 접근하는 방법
- **간호계획 (Nursing Planning)** — 간호과정의 세 번째 단계로, 간호진단을 바탕으로 환자의 목표를 설정하고 이를 달성하기 위한 간호중재를 선택하는 과정
- **우선순위 설정 (Priority Setting)** — 여러 간호문제 중에서 환자의 생명과 안전을 고려하여 가장 중요하고 긴급한 문제부터 순서를 정하는 의사결정 과정
- **NANDA 간호진단 (NANDA Nursing Diagnosis)** — 북미간호진단협회에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 간호계획 수립 시 우선순위 결정의 근거가 되는 체계
- **순환장애 (Circulatory Impairment)** — 심박출량 감소, 혈관 기능 이상, 혈액량 부족 등으로 인해 조직으로의 산소와 영양소 공급이 부적절한 상태

## 같은 주제 문제

- [65세 남성 환자가 급성 심근경색으로 중환자실에 입원하였다. 간호사가 초기 간호사정을 통해 파악한 간호진단은 다음과 같다.① 심박출량 감소② 급성 통증③ 불안④ …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194663)
- [간호학과 3학년 김학생이 내과병동 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 45세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자의 상태는 다음과 같다.• 혈당: 450mg/dL…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194664)
- [간호사 김○○는 응급실에서 다음과 같은 4명의 환자를 동시에 담당하게 되었다. 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위해 고려해야 할 요소들을 종합적으로 판단할 때,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194665)
- [간호대학생 김○○은 내과 병동에서 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 65세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자는 현재 의식 저하(GCS 10점), 혈압 80/…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194666)
- [중환자실에 입원한 65세 남성 환자가 급성 심근경색으로 PCI(경피적 관상동맥중재술) 시술 후 2일째이다. 간호사는 다음과 같은 간호문제들을 확인하였다. ① 급성…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194667)
- [간호사가 중환자실에서 다음과 같은 환자들을 동시에 담당하고 있다. 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위한 올바른 접근 방법은?환자 A: 수술 후 2일째, 활력징후…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194668)
- [간호학과 3학년 김간호 학생이 내과 병동에서 실습 중 다음과 같은 환자를 담당하게 되었다. 65세 남성 환자로 당뇨병성 케톤산증으로 입원하였으며, 현재 의식 저하…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194669)
- [간호사가 다발성 외상 환자의 간호계획을 수립할 때 우선순위 설정을 위해 가장 먼저 고려해야 할 원칙은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194671)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._