# 간호학과 3학년 김간호 학생이 내과 병동에서 실습 중 다음과 같은 환자를 담당하게 되었다. 65세 남성 환자로 당뇨병성 케톤산증으로 입원하였으며, 현재 의식 저하(GCS 10점), 혈압 90/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.5℃, 혈당 450mg/dL의 상태이다. 환자는 또한 욕창 위험도가 높고, 가족들이 질병에 대한 이해 부족으로 불안해하고 있다. 이 환자에 대한 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위해 가장 적절한 접근 방법은?

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> language: ko  
> subject: 간호계획

## 문제

간호학과 3학년 김간호 학생이 내과 병동에서 실습 중 다음과 같은 환자를 담당하게 되었다. 65세 남성 환자로 당뇨병성 케톤산증으로 입원하였으며, 현재 의식 저하(GCS 10점), 혈압 90/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.5℃, 혈당 450mg/dL의 상태이다. 환자는 또한 욕창 위험도가 높고, 가족들이 질병에 대한 이해 부족으로 불안해하고 있다.

이 환자에 대한 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위해 가장 적절한 접근 방법은?

## 보기

1. 환자의 주관적 호소를 우선적으로 고려하여 통증 관리를 최우선으로 한다
2. 가족의 요구사항을 파악하여 교육적 요구를 가장 먼저 해결한다
3. 예방 가능한 합병증인 욕창 예방을 최우선 순위로 설정한다
4. 환자의 심리적 안정을 위해 불안 완화를 첫 번째 목표로 한다
5. 생명을 위협하는 생리적 문제를 확인하고 ABC 우선순위에 따라 계획한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

당뇨병성 케톤산증 환자의 경우 생명을 위협하는 응급상황으로 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 우선순위에 따른 생리적 문제 해결이 최우선이다.

## 심화 해설

간호계획에서 우선순위 설정은 환자의 안전과 생명을 보장하기 위한 핵심적인 의사결정 과정이다. 우선순위 설정 방법에는 여러 이론적 틀이 있으며, 그 중 가장 기본이 되는 것은 ABC 우선순위(Airway, Breathing, Circulation)와 Maslow의 욕구 위계 이론이다.

본 사례의 환자는 당뇨병성 케톤산증(DKA)으로 인한 다음과 같은 생명을 위협하는 징후들을 보이고 있다: 의식 저하(GCS 10점), 저혈압(90/50mmHg), 빈맥(120회/분), 빈호흡(28회/분), 발열(38.5℃), 고혈당(450mg/dL). 이러한 상태는 즉각적인 의학적 중재가 필요한 응급상황이다.

우선순위 설정에서 가장 중요한 원칙은 생명을 위협하는 문제를 먼저 해결하는 것이다. ABC 우선순위에 따르면: A(Airway, 기도확보) - 의식 저하로 인한 기도 폐쇄 위험, B(Breathing, 호흡) - 빈호흡과 케톤산증으로 인한 호흡 문제, C(Circulation, 순환) - 저혈압과 빈맥으로 인한 순환 장애가 모두 확인된다.

NANDA 간호진단 중 이 환자에게 적용 가능한 최우선 진단은 "비효율적 조직 관류(Ineffective Tissue Perfusion)"와 "급성 혼돈(Acute Confusion)" 등이 있으며, NIC 간호중재로는 "산-염기 관리(Acid-Base Management)"와 "전해질 관리(Electrolyte Management)"가 필요하다.

실제 간호 현장에서는 이러한 응급상황에서 간호사가 의료진과 협력하여 즉각적인 생리적 안정화를 도모해야 한다. 욕창 예방, 환자 교육, 불안 완화 등은 생명이 안정된 후에 고려할 수 있는 2차적 우선순위에 해당한다. 따라서 비판적 사고를 통해 환자 상태의 중증도를 정확히 판단하고 ABC 우선순위에 따른 체계적 접근이 필요하다.

## 임상 시나리오

내과 병동에서 간호학생 김간호는 당뇨병성 케톤산증으로 응급실을 통해 입원한 65세 박씨를 담당하게 되었다. 박씨는 3일 전부터 심한 갈증과 다뇨, 구토 증상이 있었으나 병원 방문을 미루다가 의식이 흐려져 가족이 응급실로 데려왔다.

입원 시 박씨의 상태는 다음과 같았다: 의식 수준 GCS 10점(눈뜨기 3점, 언어반응 3점, 운동반응 4점), 혈압 90/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분으로 깊고 빠른 호흡 양상, 체온 38.5℃, 혈당 450mg/dL, 동맥혈가스분석에서 pH 7.25, HCO3- 12mEq/L로 대사성 산증 확인되었다.

김간호 학생은 담당 간호사와 함께 환자 상태를 사정하면서 여러 간호 문제들을 확인했다. 환자는 탈수로 인해 피부 긴장도가 저하되어 있고, 침상에서 자력으로 체위 변경이 어려워 욕창 위험이 높은 상태였다. 또한 가족들은 환자의 갑작스러운 의식 저하와 중환자실 입원 가능성에 대해 극도로 불안해하며 질병에 대한 정보를 요구하고 있었다.

이 상황에서 김간호 학생은 우선순위 설정의 중요성을 깨닫게 되었다. 담당 간호사는 "응급상황에서는 반드시 ABC 원칙에 따라 생명을 위협하는 문제부터 해결해야 한다"고 설명하며, 환자의 기도 확보, 호흡 양상 모니터링, 순환 상태 사정을 최우선으로 수행해야 함을 강조했다.

## 핵심 개념

- **ABC 우선순위(ABC Priority)** — 응급상황에서 생명을 구하기 위한 체계적 접근법으로 A(Airway, 기도), B(Breathing, 호흡), C(Circulation, 순환)의 순서로 평가하고 중재하는 방법
- **당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 부족으로 인해 케톤체가 과도하게 생성되어 발생하는 급성 합병증으로, 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증이 특징인 응급상황
- **우선순위 설정(Priority Setting)** — 환자의 다양한 간호 문제 중에서 생명과 안전에 미치는 영향을 고려하여 중재의 순서를 결정하는 간호과정의 핵심 단계
- **NANDA 간호진단(NANDA Nursing Diagnosis)** — 북미간호진단협회에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 환자의 건강 문제를 체계적으로 명명하고 분류하는 도구
- **비효율적 조직 관류(Ineffective Tissue Perfusion)** — 조직으로의 산소와 영양소 공급이 충분하지 않아 세포 기능이 저하되는 상태로, 순환 장애 시 나타나는 주요 간호진단

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