# 간호대학생 김○○은 내과 병동에서 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 65세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자는 현재 의식 저하(GCS 10점), 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 88%, 혈당 450mg/dL, 소변량 감소를 보이고 있다. 또한 욕창 위험도가 높고, 가족들이 환자의 예후에 대해 불안해하고 있다. 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위한 가장 적절한 접근 방법은?

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> language: ko  
> subject: 간호계획

## 문제

간호대학생 김○○은 내과 병동에서 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 65세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자는 현재 의식 저하(GCS 10점), 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 88%, 혈당 450mg/dL, 소변량 감소를 보이고 있다. 또한 욕창 위험도가 높고, 가족들이 환자의 예후에 대해 불안해하고 있다. 간호계획 수립 시 우선순위 설정을 위한 가장 적절한 접근 방법은?

## 보기

1. 환자와 가족의 요구사항을 먼저 파악하여 심리적 간호를 우선으로 계획한다
2. 욕창 예방을 위한 체위변경과 피부 간호를 최우선으로 설정한다
3. 생명을 위협하는 생리적 문제를 Maslow의 욕구 위계와 ABC 원칙에 따라 우선순위를 정한다 **✔ 정답**
4. 모든 간호문제를 동등하게 취급하여 종합적인 간호계획을 수립한다
5. 환자의 만성질환 관리 교육을 우선으로 하여 장기적 관점에서 접근한다

**정답: 3**

## 해설

당뇨병성 케톤산증 환자의 경우 생명을 위협하는 급성 상황이므로, Maslow의 욕구 위계에 따른 생리적 욕구와 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙에 따라 우선순위를 설정해야 한다.

## 심화 해설

간호계획 수립 시 우선순위 설정은 환자의 안전과 생명을 보장하는 핵심적인 간호과정 단계입니다. 이 사례에서는 당뇨병성 케톤산증이라는 생명을 위협하는 급성 상황에 직면한 환자를 다루고 있어, 체계적인 우선순위 설정 방법의 적용이 매우 중요합니다.

우선순위 설정의 가장 기본적이고 널리 사용되는 방법은 Maslow의 욕구 위계 이론과 ABC 원칙의 통합적 적용입니다. Maslow의 욕구 위계에서는 생리적 욕구가 최우선이며, 이는 생명 유지에 필수적인 요소들을 포함합니다. ABC 원칙은 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)의 순서로 생명 위험 요소를 평가하는 체계적 접근법입니다.

제시된 환자의 상태를 분석해보면, 의식 저하(GCS 10점), 저혈압(80/50mmHg), 빈맥(120회/분), 빈호흡(28회/분), 저산소혈증(SpO2 88%), 고혈당(450mg/dL), 소변량 감소 등 모든 생체 징후가 불안정한 상태입니다. 이러한 상황에서는 즉각적인 생명 위험을 해결하는 것이 최우선이 되어야 합니다.

NANDA 간호진단 중 "비효과적 조직관류", "체액량 부족", "가스교환 장애" 등이 우선적으로 고려되어야 하며, 이에 따른 NIC 간호중재로는 "혈역학적 조절", "산-염기 관리", "전해질 관리" 등이 필요합니다. NOC 간호결과로는 "순환 상태", "전해질 및 산-염기 균형", "호흡 상태" 등의 개선을 목표로 설정해야 합니다.

실제 임상에서는 이러한 우선순위 설정을 통해 의료진과의 협력 하에 즉각적인 수액 요법, 인슐린 투여, 전해질 교정, 산소 공급 등의 중재를 시행하게 됩니다. 환자의 생리적 안정화가 이루어진 후에야 욕창 예방, 심리적 지지, 교육 등의 다른 간호 문제들을 단계적으로 해결할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

내과 중환자실에서 근무하는 간호사 이○○은 당뇨병성 케톤산증으로 응급실을 통해 입원한 환자를 인계받았습니다. 환자는 3일 전부터 식욕부진과 구토 증상이 있었고, 평소 복용하던 당뇨약을 중단한 상태였습니다.

인계 시점에서 환자의 활력징후는 혈압 85/55mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 30회/분, 체온 37.8°C였으며, 의식은 혼미 상태로 간단한 명령에만 반응했습니다. 동맥혈 가스 분석 결과 pH 7.25, HCO3- 12mEq/L로 대사성 산증을 보였고, 혈당은 480mg/dL, 케톤체 양성이었습니다.

간호사는 이 상황에서 즉각적인 간호 우선순위를 설정해야 했습니다. 먼저 ABC 원칙에 따라 기도 개방성을 확인하고, 호흡 양상과 산소포화도를 모니터링했습니다. 순환 상태 평가를 위해 혈압, 맥박, 말초순환을 사정하고 중심정맥압 모니터링을 준비했습니다.

의료진과 협력하여 즉각적인 수액 요법(0.9% 생리식염수)을 시작하고, 인슐린 지속 정주를 준비했습니다. 또한 전해질 불균형 교정을 위한 칼륨 보충과 산-염기 균형 회복을 위한 중재를 계획했습니다. 이러한 생명을 위협하는 급성 문제들이 안정화된 후, 욕창 예방, 감염 관리, 환자 및 가족 교육 등의 다른 간호 문제들을 순차적으로 해결하는 계획을 수립했습니다.

## 핵심 개념

- **Maslow의 욕구 위계 이론** — 인간의 욕구를 5단계로 분류한 이론으로, 생리적 욕구, 안전 욕구, 소속감과 사랑의 욕구, 존경의 욕구, 자아실현 욕구 순으로 구성되며, 하위 욕구가 충족되어야 상위 욕구로 진행할 수 있다는 원리
- **ABC 원칙 (Airway, Breathing, Circulation)** — 응급 상황에서 생명 위험 요소를 체계적으로 평가하는 우선순위 설정 방법으로, 기도 개방성, 호흡 기능, 순환 상태를 순서대로 사정하고 중재하는 접근법
- **당뇨병성 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 절대적 부족으로 인해 발생하는 급성 합병증으로, 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증을 특징으로 하며 즉각적인 치료가 필요한 내분비 응급상황
- **우선순위 설정 (Priority Setting)** — 간호계획 수립 시 여러 간호문제 중에서 환자의 안전과 생명 유지를 위해 가장 중요하고 시급한 문제를 먼저 해결하도록 순서를 정하는 간호과정의 핵심 단계
- **생리적 욕구 (Physiological Needs)** — Maslow 욕구 위계의 최하위 단계로, 생명 유지에 필수적인 산소, 음식, 물, 수면, 체온 조절 등의 기본적 생물학적 요구사항으로 가장 우선적으로 충족되어야 하는 욕구

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