# 중환자실에 입원한 65세 김○○ 환자는 뇌출혈로 인한 의식저하 상태로, 기관절개관을 통한 기계환기를 받고 있다. 간호사가 관찰한 바에 따르면 환자는 구강 내 분비물이 과다하게 축적되어 있고, 기침반사가 약하며, 흡인 시 끈적한 가래가 다량 배출된다. 활력징후는 체온 37.8℃, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, 혈압 140/90mmHg이다. 흉부 X-ray 상 양측 하엽에 음영이 관찰되며, 산소포화도는 89%로 낮게 측정되었다. 이 환자의 간호진단을 PES 형식으로 올바르게 작성한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194617  
> language: ko  
> subject: 간호진단

## 문제

중환자실에 입원한 65세 김○○ 환자는 뇌출혈로 인한 의식저하 상태로, 기관절개관을 통한 기계환기를 받고 있다. 간호사가 관찰한 바에 따르면 환자는 구강 내 분비물이 과다하게 축적되어 있고, 기침반사가 약하며, 흡인 시 끈적한 가래가 다량 배출된다. 활력징후는 체온 37.8℃, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, 혈압 140/90mmHg이다. 흉부 X-ray 상 양측 하엽에 음영이 관찰되며, 산소포화도는 89%로 낮게 측정되었다. 이 환자의 간호진단을 PES 형식으로 올바르게 작성한 것은?

## 보기

1. 비효율적 기도청결 - 과다한 분비물과 약한 기침반사와 관련된 - 산소포화도 89% 측정으로 나타남
2. 비효율적 기도청결 / 과다한 분비물과 약한 기침반사와 관련된 / 산소포화도 89% 측정으로 나타남
3. 비효율적 기도청결과 관련된 과다한 분비물과 약한 기침반사, 산소포화도 89% 측정으로 나타남
4. 과다한 분비물과 약한 기침반사와 관련된 비효율적 기도청결, 산소포화도 89% 측정으로 나타남
5. 과다한 분비물과 약한 기침반사와 관련된 비효율적 기도청결 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

PES 형식에서는 원인(E)과 관련된 간호진단(P) 순서로 작성하며, 징후와 증상(S)은 별도로 명시하지 않는다.

## 심화 해설

간호진단의 PES 형식은 간호과정에서 환자의 건강문제를 체계적으로 기술하는 핵심적인 방법입니다. PES는 Problem(문제), Etiology(원인), Signs and Symptoms(징후와 증상)의 약자로, 각각 P, E, S의 순서로 구성됩니다.

그러나 실제 간호진단 작성에서는 두 가지 형식이 사용됩니다. 첫 번째는 완전한 PES 형식으로 "간호진단명 - 원인과 관련된 - 징후와 증상으로 나타남"의 구조입니다. 두 번째는 PE 형식으로 "원인과 관련된 간호진단명"의 구조를 사용합니다.

이 문제에서 정답인 5번은 PE 형식을 따르고 있습니다. "과다한 분비물과 약한 기침반사와 관련된 비효율적 기도청결"로 작성되어 있어, 원인(E: 과다한 분비물과 약한 기침반사)이 먼저 나오고 "~과 관련된"이라는 연결어를 통해 간호진단명(P: 비효율적 기도청결)과 연결됩니다.

NANDA-I에서 승인한 간호진단 중 '비효율적 기도청결(Ineffective Airway Clearance)'은 기도에서 분비물이나 폐쇄물을 제거할 수 없는 상태를 의미합니다. 이 환자의 경우 기관절개관을 통한 기계환기, 과다한 구강 분비물, 약한 기침반사, 끈적한 가래 등이 모두 기도청결을 방해하는 원인 요소들입니다.

임상에서 간호진단을 작성할 때는 원인이 간호중재를 통해 해결 가능한 요소여야 합니다. 이 사례에서 "과다한 분비물"은 정기적인 흡인과 체위변경을 통해, "약한 기침반사"는 흉부물리요법과 기도습화를 통해 개선할 수 있어 적절한 원인 요소입니다.

간호사는 이러한 진단을 바탕으로 NIC(간호중재분류) 중 '기도관리(Airway Management)'와 '호흡기 모니터링(Respiratory Monitoring)' 등의 중재를 계획하고, NOC(간호결과분류) 중 '호흡상태: 기도개방(Respiratory Status: Airway Patency)' 등의 결과를 평가하게 됩니다.

## 임상 시나리오

중환자실에서 근무하는 신규 간호사 이○○는 뇌출혈 환자의 간호계획을 수립하기 위해 간호진단을 작성해야 합니다.

환자는 65세 남성으로 3일 전 뇌출혈로 응급실을 통해 입원하였고, 현재 글라스고 혼수척도(GCS) 8점으로 의식이 저하된 상태입니다. 기관절개술을 시행받아 기계환기기를 적용하고 있으며, 자발적인 기침이 거의 없는 상태입니다.

간호사가 사정한 내용을 보면, 구강 내에 끈적한 분비물이 과다하게 축적되어 있고, 2시간마다 시행하는 기관 흡인 시 다량의 노란색 가래가 배출됩니다. 청진 시 양측 폐야에서 수포음(rales)이 들리며, 흉부 X-ray에서는 양측 하엽에 침윤 소견이 관찰됩니다.

이 간호사는 환자의 주요 건강문제를 파악하고 NANDA-I 간호진단 분류체계에 따라 체계적인 간호진단을 작성해야 합니다. 간호진단은 간호중재의 방향을 결정하는 중요한 단계이므로, 정확한 PES 형식을 사용하여 원인과 문제를 명확히 연결해야 합니다.

실습학생들도 이러한 상황에서 환자의 신체사정 결과를 바탕으로 우선순위가 높은 간호진단을 도출하고, 이를 토대로 개별화된 간호계획을 수립하는 경험을 하게 됩니다.

## 핵심 개념

- **PES 형식** — 간호진단 작성의 표준 형식으로 Problem(문제), Etiology(원인), Signs and Symptoms(징후와 증상)을 체계적으로 기술하는 방법
- **비효율적 기도청결** — NANDA-I 승인 간호진단으로, 기도에서 분비물이나 폐쇄물을 제거할 수 없어 호흡기능이 저하된 상태
- **관련 요인** — 간호진단의 원인이 되는 요소로, 간호중재를 통해 수정 가능한 조건이나 상황
- **기도관리** — NIC 분류의 간호중재로, 기도개방성을 유지하고 가스교환을 촉진하기 위한 간호활동
- **호흡상태 모니터링** — 환자의 호흡기능과 기도상태를 지속적으로 관찰하고 평가하는 간호중재

## 같은 주제 문제

- [65세 남성 환자가 뇌졸중으로 입원하여 우측 편마비가 있고, 혼자서 침상에서 일어나거나 화장실에 가지 못하며, 낙상에 대한 두려움을 호소하고 있다. 이 환자의 간…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194601)
- [간호대학생 김○○이 내과 병동에서 실습 중 당뇨병 환자의 간호진단을 작성하고 있다. 환자는 혈당조절이 잘 되지 않아 입원하였으며, 당뇨병에 대한 지식이 부족하고 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194602)
- [68세 박씨는 뇌졸중으로 입원한 지 3일째이다. 우측 편마비로 인해 혼자서는 침대에서 일어날 수 없으며, 화장실 사용 시 간병인의 도움이 필요하다. 어제부터 소변…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194603)
- [65세 남성 환자가 뇌졸중으로 인한 우측 편마비로 입원하였다. 환자는 "왼손으로 밥을 먹으려고 하는데 자꾸 흘리고 젓가락질이 안 돼요. 답답해서 미치겠어요"라고 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194604)
- [67세 남성 환자가 뇌졸중으로 입원하였다. 환자는 우측 편마비로 인해 혼자서는 침상에서 일어나지 못하고, 화장실 이용 시에도 간병인의 도움이 필요한 상태이다. 낙…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194605)
- [간호사가 PES 형식으로 간호진단문을 작성할 때, 다음 중 가장 올바른 구조를 나타내는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194606)
- [62세 남성 환자가 급성 심근경색으로 중환자실에 입원하였다. 간호사는 환자 사정 결과를 바탕으로 간호진단을 수립하고자 한다. 다음 사정 자료 중에서 NANDA-I…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194607)
- [65세 남성 환자가 당뇨병성 신증으로 인한 만성신부전으로 입원하였다. 환자는 "숨이 차고 다리가 많이 부어서 걷기가 힘들어요"라고 호소하며, 신체사정 결과 양측 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194608)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._