# 72세 김○○ 환자는 뇌졸중으로 인한 좌측 편마비로 입원 중이다. 간호사는 환자 사정을 통해 다음과 같은 자료를 수집하였다. 주관적 자료: "오른손으로만 밥을 먹으려니 너무 힘들어요", "혼자서는 옷을 입고 벗기가 어려워요" 객관적 자료: 좌측 상하지 근력 2/5, 우측 상하지 근력 4/5, 식사 시 우측 손으로만 수저 사용하며 음식물을 흘림, 옷 입기 시 가족의 도움 필요, Barthel Index 45점 이 환자의 간호진단을 PES 형식으로 올바르게 작성한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194615  
> language: ko  
> subject: 간호진단

## 문제

72세 김○○ 환자는 뇌졸중으로 인한 좌측 편마비로 입원 중이다. 간호사는 환자 사정을 통해 다음과 같은 자료를 수집하였다.

주관적 자료: "오른손으로만 밥을 먹으려니 너무 힘들어요", "혼자서는 옷을 입고 벗기가 어려워요"

객관적 자료: 좌측 상하지 근력 2/5, 우측 상하지 근력 4/5, 식사 시 우측 손으로만 수저 사용하며 음식물을 흘림, 옷 입기 시 가족의 도움 필요, Barthel Index 45점

이 환자의 간호진단을 PES 형식으로 올바르게 작성한 것은?

## 보기

1. 뇌졸중으로 인한 좌측 편마비와 관련된 자가간호결핍 : 식사하기, 옷입기와 몸단장하기 **✔ 정답**
2. 좌측 편마비와 관련된 신체기동성 장애
3. 뇌졸중과 관련된 자가간호결핍
4. 좌측 상하지 근력저하로 인한 일상생활 수행능력 저하
5. 편마비 환자의 자가간호 어려움

**정답: 1**

## 해설

PES 형식은 Problem(문제)-Etiology(원인)-Signs/Symptoms(증상과 징후)로 구성되며, 1번이 이 형식을 완전하게 갖춘 진단문이다.

## 심화 해설

PES 형식은 간호진단 작성의 표준 형식으로, Problem(문제), Etiology(원인), Signs/Symptoms(증상과 징후)의 세 요소를 모두 포함해야 합니다.

Problem(문제): 환자가 경험하고 있는 건강 문제나 간호 현상을 명확히 기술합니다. 이 사례에서는 '자가간호결핍'이 핵심 문제입니다. NANDA-I에서 자가간호결핍은 개인이 일상생활 활동을 독립적으로 수행할 능력이 손상된 상태로 정의됩니다.

Etiology(원인): 간호 문제의 근본 원인이나 기여 요인을 제시합니다. '뇌졸중으로 인한 좌측 편마비'가 자가간호결핍의 직접적인 원인입니다. 원인은 간호중재의 방향을 결정하는 중요한 요소로, 구체적이고 간호로 중재 가능해야 합니다.

Signs/Symptoms(증상과 징후): 수집된 주관적, 객관적 자료 중 해당 간호진단을 뒷받침하는 구체적 증거들을 명시합니다. 이 사례에서는 '식사하기, 옷입기와 몸단장하기' 영역의 구체적인 어려움이 해당됩니다.

정답인 1번은 PES 형식의 모든 구성 요소를 완전히 갖추고 있습니다. 'P(자가간호결핍) - E(뇌졸중으로 인한 좌측 편마비와 관련된) - S(식사하기, 옷입기와 몸단장하기)'의 구조로 되어 있어, 간호사가 환자의 문제를 정확히 파악하고 적절한 간호중재를 계획할 수 있는 기초를 제공합니다.

임상에서 이러한 체계적인 진단문 작성은 간호팀 간의 의사소통을 원활하게 하고, 환자 중심의 개별화된 간호계획 수립을 가능하게 합니다.

## 임상 시나리오

신경외과 병동에서 근무하는 간호사 박○○는 뇌졸중으로 입원한 김○○ 환자(72세, 남성)의 간호진단을 작성해야 합니다.

환자는 3일 전 급성 뇌경색으로 응급실을 통해 입원했으며, 현재 좌측 편마비 상태입니다. 간호사는 체계적인 사정을 통해 환자의 일상생활 수행능력을 평가했습니다.

면담 중 환자는 "오른손으로만 밥을 먹으려니 너무 힘들어요. 반찬을 집기도 어렵고 국물도 자꾸 흘려요"라고 호소했습니다. 또한 "혼자서는 옷을 입고 벗기가 어려워서 아내가 항상 도와줘야 해요"라고 말했습니다.

객관적 사정에서 좌측 상하지 근력은 2/5, 우측 상하지 근력은 4/5로 측정되었습니다. 식사 시간에 관찰한 결과, 환자는 우측 손으로만 수저를 사용하며 음식물을 자주 흘렸고, 옷 입기와 세면 시에는 반드시 가족의 도움이 필요했습니다.

Barthel Index 평가 결과 45점으로 중등도의 의존성을 보였으며, 특히 식사하기와 옷입기 영역에서 낮은 점수를 받았습니다.

이러한 사정 자료를 바탕으로 간호사는 NANDA-I 분류 체계에 따라 환자의 주요 간호 문제를 파악하고, PES 형식을 사용하여 정확한 간호진단을 작성해야 합니다.

## 핵심 개념

- **PES 형식 (Problem-Etiology-Signs/Symptoms)** — 간호진단 작성의 표준 형식으로, 문제(P), 원인(E), 증상과 징후(S)를 체계적으로 연결하여 완전한 진단문을 구성하는 방법
- **자가간호결핍 (Self-Care Deficit)** — NANDA-I에서 정의하는 간호진단으로, 개인이 일상생활 활동(식사, 목욕, 옷입기, 화장실 사용)을 독립적으로 수행할 능력이 손상된 상태
- **Barthel Index** — 일상생활 수행능력을 평가하는 도구로, 총 100점 만점에서 점수가 낮을수록 의존성이 높음을 의미하는 객관적 사정 도구
- **편마비 (Hemiplegia)** — 뇌졸중 등으로 인해 신체 한쪽의 운동 기능이 마비된 상태로, 일상생활 수행에 심각한 영향을 미치는 신경학적 증상
- **NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association-International)** — 국제적으로 표준화된 간호진단 분류 체계로, 간호 실무에서 사용되는 간호진단의 정의, 진단지표, 관련요인을 체계화한 분류 시스템

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