# 67세 남성 환자가 뇌졸중으로 입원하였다. 환자는 우측 편마비로 인해 혼자서는 침상에서 일어나지 못하고, 화장실 이용 시에도 간병인의 도움이 필요한 상태이다. 낙상 위험도 평가 점수는 15점(고위험군)이며, 지난 3일간 2회의 낙상 경험이 있다. 이 환자에게 적절한 NANDA 간호진단을 PES 형식으로 작성한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194605  
> language: ko  
> subject: 간호진단

## 문제

67세 남성 환자가 뇌졸중으로 입원하였다. 환자는 우측 편마비로 인해 혼자서는 침상에서 일어나지 못하고, 화장실 이용 시에도 간병인의 도움이 필요한 상태이다. 낙상 위험도 평가 점수는 15점(고위험군)이며, 지난 3일간 2회의 낙상 경험이 있다. 이 환자에게 적절한 NANDA 간호진단을 PES 형식으로 작성한 것은?

## 보기

1. 낙상 위험성(Risk for Falls) - 편마비와 관련된
2. 낙상 위험성 - 편마비와 관련된 - 낙상 위험도 점수 15점으로 나타남
3. 신체 기동성 장애 - 뇌졸중과 관련된 - 혼자 보행 불가능함으로 나타남
4. 낙상 위험성 - 우측 편마비와 관련된 - 낙상 위험도 평가 점수 15점과 최근 낙상 경험으로 나타남 **✔ 정답**
5. 활동 지속성 장애 - 뇌졸중 후유증과 관련된 - 일상생활 수행능력 저하로 나타남

**정답: 4**

## 해설

PES 형식은 Problem(문제)-Etiology(원인)-Signs/Symptoms(징후와 증상)의 3요소로 구성된 간호진단 작성 방법이다. 정답은 모든 요소가 올바르게 포함된 선택지 4번이다.

## 심화 해설

PES 형식은 간호진단을 체계적으로 작성하기 위한 표준화된 방법으로, Problem(문제), Etiology(원인), Signs/Symptoms(징후와 증상)의 세 가지 핵심 요소로 구성됩니다.

Problem(문제): 환자가 경험하고 있는 건강 문제나 위험 상태를 명확히 제시해야 합니다. 이 사례에서는 '낙상 위험성'이 주요 문제입니다. NANDA 간호진단 분류체계에서 낙상 위험성(Risk for Falls)은 개인이 신체적 손상을 일으킬 수 있는 낙상에 취약한 상태를 의미합니다.

Etiology(원인): 간호진단의 근본적인 원인이나 기여 요인을 제시합니다. 이는 간호중재의 방향을 결정하는 중요한 요소입니다. 본 사례에서 '우측 편마비'는 뇌졸중으로 인한 직접적인 원인으로, 환자의 균형감각과 이동능력을 저하시키는 핵심 요인입니다.

Signs/Symptoms(징후와 증상): 문제의 존재를 뒷받침하는 객관적, 주관적 자료를 제시합니다. '낙상 위험도 평가 점수 15점과 최근 낙상 경험'은 낙상 위험성을 구체적으로 입증하는 객관적 지표입니다.

간호 실무에서 PES 형식의 올바른 적용은 개별화된 간호계획 수립의 기초가 됩니다. 예를 들어, 이 환자의 경우 NIC(간호중재분류)에서 '낙상 예방(Fall Prevention)' 중재를 통해 침상 난간 설치, 보행 보조기구 사용, 환경 개선 등의 구체적인 간호활동을 계획할 수 있습니다.

임상에서 간호학생들이 자주 범하는 오류는 위험성 진단에서 징후와 증상 부분을 생략하거나, 원인과 증상을 혼동하는 것입니다. 위험성 진단이라 하더라도 그 위험을 뒷받침하는 객관적 근거가 반드시 필요하며, 이를 통해 간호중재의 우선순위와 방법을 결정할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

간호학과 3학년 학생 김민수는 신경외과 병동에서 임상실습을 하던 중, 뇌졸중으로 입원한 67세 박모 환자를 담당하게 되었습니다.

환자는 입원 3일째로, 우측 편마비로 인해 좌측으로만 몸을 움직일 수 있는 상태였습니다. 침상에서 일어날 때는 반드시 간병인이나 간호사의 도움이 필요했고, 화장실 이용 시에도 휠체어를 이용해야 했습니다.

김민수 학생은 낙상 위험도 평가 도구를 사용하여 환자를 평가한 결과 15점(고위험군)이 나왔고, 간병인으로부터 지난 3일간 2회의 낙상이 있었다는 정보를 얻었습니다.

담당 간호사는 김민수에게 "이 환자에게 가장 우선순위가 높은 간호진단을 PES 형식으로 작성해보세요"라고 과제를 주었습니다. 김민수는 환자의 상태를 종합적으로 분석하여 안전과 직결되는 낙상 위험성을 주요 문제로 파악하고, 원인과 징후를 명확히 구분하여 체계적인 간호진단문을 작성했습니다.

이후 김민수는 이 간호진단을 바탕으로 NIC 분류체계의 '낙상 예방' 중재를 적용하여 구체적인 간호계획을 수립하고, NOC 분류체계의 '낙상 발생' 지표를 통해 간호결과를 평가할 수 있었습니다.

## 핵심 개념

- **PES 형식 (Problem-Etiology-Signs/Symptoms Format)** — 간호진단을 체계적으로 작성하기 위한 표준화된 방법으로, 문제(Problem), 원인(Etiology), 징후와 증상(Signs/Symptoms)의 세 요소로 구성되어 개별화된 간호계획 수립의 기초가 되는 진단문 작성 형식
- **NANDA 간호진단 (NANDA Nursing Diagnosis)** — 북미간호진단협회에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 간호사가 독립적으로 수행할 수 있는 간호영역의 건강문제를 체계적으로 분류하고 정의한 국제적 표준
- **위험성 진단 (Risk Diagnosis)** — 현재 문제가 발생하지 않았지만 특정 위험 요인으로 인해 향후 건강문제가 발생할 가능성이 높은 상태를 나타내는 간호진단으로, 예방적 간호중재의 근거가 되는 진단 유형
- **낙상 위험성 (Risk for Falls)** — NANDA 분류체계에서 개인이 신체적 손상을 일으킬 수 있는 낙상에 취약한 상태를 의미하며, 내재적 요인(질병, 약물, 인지기능 등)과 외재적 요인(환경, 장비 등)에 의해 발생할 수 있는 안전 관련 간호진단
- **간호중재분류 NIC (Nursing Interventions Classification)** — 간호사가 수행하는 간호중재를 표준화하여 분류한 체계로, 간호진단에 따른 구체적인 간호활동을 체계적으로 제시하여 근거기반 간호실무의 기초가 되는 국제 표준 분류체계

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