# 65세 남성 환자가 급성 심근경색으로 입원하였다. 환자는 "숨이 너무 차서 잠을 잘 수가 없어요. 조금만 움직여도 숨이 막혀요"라고 호소하며, 활력징후는 혈압 160/95 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분으로 측정되었다. 신체사정 결과 양측 하지에 함몰부종이 관찰되고, 청진 시 폐 하엽에서 수포음이 들렸다. 흉부 X-ray에서 폐울혈 소견이 보였다. 이 환자의 간호진단을 NANDA 3부 구조로 올바르게 기술한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194600  
> language: ko  
> subject: 간호진단

## 문제

65세 남성 환자가 급성 심근경색으로 입원하였다. 환자는 "숨이 너무 차서 잠을 잘 수가 없어요. 조금만 움직여도 숨이 막혀요"라고 호소하며, 활력징후는 혈압 160/95 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분으로 측정되었다. 신체사정 결과 양측 하지에 함몰부종이 관찰되고, 청진 시 폐 하엽에서 수포음이 들렸다. 흉부 X-ray에서 폐울혈 소견이 보였다. 이 환자의 간호진단을 NANDA 3부 구조로 올바르게 기술한 것은?

## 보기

1. 호흡곤란과 관련된 비효율적 호흡양상
2. 심부전과 관련된 체액과다 : 호흡곤란, 부종으로 나타남
3. 좌심실 기능부전으로 인한 활동지속성 장애 및 호흡곤란
4. 급성 심근경색과 관련된 심박출량 감소 : 부종, 호흡곤란
5. 좌심실 기능부전과 관련된 체액과다 : 호흡곤란, 하지부종, 폐울혈로 나타남 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

NANDA 간호진단의 3부 구조는 문제(Problem) + 원인(Etiology) + 증상/징후(Signs & Symptoms)로 구성되며, "관련된"과 "나타남"이라는 연결어로 표현된다.

## 심화 해설

NANDA 간호진단의 3부 구조는 간호과정에서 환자의 건강문제를 체계적으로 기술하는 표준화된 방법입니다. 이 구조는 문제(Problem), 원인(Etiology), 증상/징후(Signs & Symptoms)의 세 가지 구성요소로 이루어져 있으며, 각각 P-E-S 구조라고도 불립니다.

문제(Problem)는 환자가 경험하고 있는 실제적 또는 잠재적 건강문제를 의미하며, NANDA에서 승인된 간호진단 용어를 사용해야 합니다. 이 사례에서는 '체액과다'가 주요 문제입니다. 원인(Etiology)은 건강문제를 유발하거나 기여하는 요인으로, "관련된(related to)"이라는 연결어로 표현됩니다. 여기서는 '좌심실 기능부전'이 체액과다를 유발하는 원인입니다.

증상/징후(Signs & Symptoms)는 환자에게서 실제로 관찰되거나 측정된 객관적·주관적 자료로, "나타남(as manifested by)" 또는 "으로 나타남"이라는 연결어로 표현됩니다. 이 환자에게서는 호흡곤란(주관적), 하지부종(객관적), 폐울혈(객관적)이 관찰되었습니다.

정답 5번이 올바른 이유는 NANDA 3부 구조의 모든 요소가 정확하게 포함되어 있기 때문입니다. '체액과다'는 승인된 NANDA 간호진단이며, '좌심실 기능부전'은 명확한 원인을 제시하고, '호흡곤란, 하지부종, 폐울혈'은 실제 관찰된 증상과 징후를 구체적으로 나열하고 있습니다.

임상에서 간호사는 이러한 체계적인 진단 구조를 통해 환자의 상태를 정확히 파악하고, 이를 바탕으로 적절한 간호중재(NIC)와 간호결과(NOC)를 계획할 수 있습니다. 예를 들어, 이 진단을 바탕으로 체액 모니터링, 호흡상태 사정, 활동 제한 등의 간호중재를 수행하게 됩니다.

## 임상 시나리오

김○○(65세, 남성) 환자는 오전 10시경 흉통을 호소하며 응급실로 내원하였습니다. 심전도와 심장효소 검사 결과 급성 심근경색으로 진단받아 중환자실에 입원하였습니다.

입원 2일째, 담당간호사인 이간호사는 오전 간호사정을 실시하였습니다. 환자는 "어제부터 숨이 너무 차서 잠을 제대로 못 잤어요. 조금만 걸어도 숨이 막혀서 화장실 가는 것도 힘들어요"라고 호소하였습니다.

활력징후 측정 결과 혈압 160/95 mmHg, 맥박 110회/분(불규칙), 호흡 28회/분(얕고 빠름), 체온 36.8°C, 산소포화도 92% (실내공기)로 측정되었습니다. 신체사정에서 양측 하지에 3+ 함몰부종이 관찰되었고, 복부 팽만감을 호소하였습니다.

청진 시 폐 하엽 양측에서 수포음(crackles)이 들렸으며, 심음은 S3 gallop이 청취되었습니다. 흉부 X-ray 결과 심장 비대와 폐울혈 소견이 확인되었습니다. 소변량은 지난 8시간 동안 200mL로 감소된 상태였습니다.

이간호사는 수집된 자료를 바탕으로 NANDA 간호진단을 수립하기 위해 문제-원인-증상의 3부 구조를 적용하여 체계적으로 간호진단을 기술하였습니다.

## 핵심 개념

- **NANDA 3부 구조(Three-part nursing diagnosis)** — 문제(Problem), 원인(Etiology), 증상/징후(Signs & Symptoms)로 구성된 간호진단 기술 방법으로, P-E-S 구조라고도 함. "관련된"과 "나타남"이라는 연결어를 사용하여 표현함
- **체액과다(Fluid Volume Excess)** — 체내 나트륨과 수분의 저류로 인해 세포간질 공간이나 혈관 내 체액량이 증가한 상태. 부종, 체중증가, 호흡곤란 등의 증상을 보임
- **좌심실 기능부전(Left Ventricular Dysfunction)** — 좌심실의 수축력 저하로 인해 심박출량이 감소하고 폐순환에 울혈이 발생하는 상태. 급성 심근경색의 주요 합병증 중 하나임
- **수포음(Crackles)** — 폐포나 세기관지에 체액이 축적되어 공기가 통과할 때 발생하는 비정상적인 폐음. 흡기 시 "딱딱" 소리가 나며 폐울혈의 주요 징후임
- **함몰부종(Pitting Edema)** — 부종 부위를 손가락으로 눌렀을 때 압흔이 남는 부종. 세포간질 공간에 과도한 체액이 축적되어 발생하며, 심부전이나 체액과다의 객관적 징후임

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