# 65세 남성 환자가 당뇨병성 족부궤양으로 입원하였다. 간호사는 환자 사정을 통해 "우발족 2번째 발가락에 2cm×1.5cm 크기의 개방성 궤양이 있고, 궤양 주변 조직이 부종되어 있으며, 악취가 나는 농성 분비물이 관찰된다"고 기록하였다. 이때 간호사가 도출한 간호진단 중 NANDA-I 분류체계에 따른 실제적 간호진단(Actual nursing diagnosis)에 해당하는 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=194556  
> language: ko  
> subject: 간호진단

## 문제

65세 남성 환자가 당뇨병성 족부궤양으로 입원하였다. 간호사는 환자 사정을 통해 "우발족 2번째 발가락에 2cm×1.5cm 크기의 개방성 궤양이 있고, 궤양 주변 조직이 부종되어 있으며, 악취가 나는 농성 분비물이 관찰된다"고 기록하였다. 이때 간호사가 도출한 간호진단 중 NANDA-I 분류체계에 따른 실제적 간호진단(Actual nursing diagnosis)에 해당하는 것은?

## 보기

1. 감염 위험성(Risk for infection)
2. 피부손상 위험성(Risk for impaired skin integrity)
3. 피부통합성 장애(Impaired skin integrity) **✔ 정답**
4. 낙상 위험성(Risk for falls)
5. 체액부족 위험성(Risk for deficient fluid volume)

**정답: 3**

## 해설

실제적 간호진단은 현재 존재하는 건강문제를 나타내며, 이 환자의 족부궤양은 현재 피부통합성이 손상된 상태로 "피부통합성 장애"가 적절한 실제적 간호진단이다.

## 심화 해설

간호진단은 간호사가 개인, 가족, 지역사회의 건강 반응에 대해 내리는 임상적 판단으로, NANDA-I(North American Nursing Diagnosis Association-International)에서 표준화된 분류체계를 제공한다.

간호진단의 유형은 크게 세 가지로 분류된다. 첫째, 실제적 간호진단(Actual nursing diagnosis)은 현재 존재하는 건강문제나 인간반응을 의미하며, 진단명에 "위험성(Risk for)"이라는 용어가 포함되지 않는다. 둘째, 위험 간호진단(Risk nursing diagnosis)은 건강문제가 발생할 가능성이 있는 상태를 나타내며, 진단명 앞에 "위험성(Risk for)"이라는 수식어가 붙는다. 셋째, 건강증진 간호진단(Health promotion nursing diagnosis)은 개인이나 집단의 안녕 수준을 더 높은 단계로 향상시키려는 동기가 있을 때 사용된다.

본 사례에서 65세 남성 환자는 당뇨병성 족부궤양으로 인해 우발족 2번째 발가락에 2cm×1.5cm 크기의 개방성 궤양이 현재 존재하고 있다. 궤양 주변 조직의 부종, 악취가 나는 농성 분비물 등의 객관적 자료가 관찰되어 피부의 해부학적 구조와 생리적 기능이 실제로 손상된 상태이다.

"피부통합성 장애(Impaired skin integrity)"는 NANDA-I 분류체계에서 정의하는 실제적 간호진단으로, 표피 및 진피의 변화나 손상을 의미한다. 이는 현재 환자에게 나타나고 있는 족부궤양 상태를 정확히 설명하는 진단이다.

임상에서 간호사는 이러한 실제적 간호진단을 바탕으로 NIC(Nursing Interventions Classification) 중재인 상처간호, 감염관리, 당뇨병 관리 등을 계획하고, NOC(Nursing Outcomes Classification) 결과인 상처치유, 조직통합성 등을 평가지표로 설정하여 체계적인 간호를 제공한다.

## 임상 시나리오

내과 병동에서 근무하는 간호사 김○○는 새로 입원한 65세 남성 환자 박○○씨를 담당하게 되었다. 박○○씨는 15년간 당뇨병을 앓고 있으며, 최근 3주 전부터 우발족 2번째 발가락에 작은 상처가 생겼으나 방치하였다고 한다.

간호사는 체계적인 간호사정을 실시하였다. 신체사정 결과 우발족 2번째 발가락에 2cm×1.5cm 크기의 개방성 궤양이 관찰되었으며, 궤양 주변 조직은 부종되어 있고 발적이 심하였다. 궤양 부위에서는 악취가 나는 황록색 농성 분비물이 다량 배출되고 있었다. 환자는 "발가락이 아프고 욱신거린다"고 호소하였다.

간호사는 수집된 자료를 바탕으로 NANDA-I 분류체계를 활용하여 간호진단을 도출하였다. 현재 환자에게 나타나고 있는 족부궤양은 피부의 해부학적 구조와 생리적 기능이 실제로 손상된 상태로, "피부통합성 장애"라는 실제적 간호진단을 내렸다.

이후 간호사는 NIC 중재 분류에 따라 상처간호, 감염관리, 피부감시 등의 간호중재를 계획하고, NOC 결과 분류의 상처치유, 조직통합성 등을 결과지표로 설정하여 환자의 회복 과정을 체계적으로 모니터링할 예정이다.

## 핵심 개념

- **실제적 간호진단(Actual nursing diagnosis)** — 현재 존재하는 건강문제나 인간반응을 나타내는 간호진단으로, 진단명에 "위험성"이라는 용어가 포함되지 않으며 객관적이고 주관적 자료로 뒷받침된다.
- **위험 간호진단(Risk nursing diagnosis)** — 건강문제가 발생할 가능성이 높은 상태를 나타내는 간호진단으로, 진단명 앞에 "위험성(Risk for)"이라는 수식어가 붙으며 위험요인으로 뒷받침된다.
- **NANDA-I** — North American Nursing Diagnosis Association-International의 약자로, 간호진단의 표준화된 분류체계와 용어를 제공하는 국제적 간호조직이다.
- **피부통합성 장애(Impaired skin integrity)** — 표피 및 진피의 변화나 손상을 의미하는 NANDA-I 간호진단으로, 상처, 궤양, 열상 등으로 인한 피부의 해부학적 구조 손상을 나타낸다.
- **간호진단의 구성요소** — 간호진단은 진단명(diagnostic label), 관련요인(related factors), 진단지표(defining characteristics)로 구성되며, PES 형식(Problem-Etiology-Signs/Symptoms)으로 기술된다.

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