# 뇌경색으로 3주째 침상 안정 중인 대상자의 우측 발뒤꿈치에 검고 단단한 가피가 관찰된다. 주변 피부에 발적, 부종, 파동, 삼출물 등의 감염 징후는 없다. 우선적인 간호 중재는?

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> language: ko  
> subject: 합격조건 전공필기 모의고사

## 문제

뇌경색으로 3주째 침상 안정 중인 대상자의 우측 발뒤꿈치에 검고 단단한 가피가 관찰된다. 주변 피부에 발적, 부종, 파동, 삼출물 등의 감염 징후는 없다. 우선적인 간호 중재는?

## 보기

1. 외과적 변연절제술을 준비한다.
2. Normal Saline을 적신 거즈로 습윤 드레싱을 적용한다.
3. 발뒤꿈치 하중을 전면 제거하고 가피의 건조 상태를 유지한다. **✔ 정답**
4. Hydrocolloid 제제를 환부에 밀착하여 부착한다.
5. 항생제 연고 도포 후 탄력 붕대로 강하게 압박한다.

**정답: 3**

## 해설

발뒤꿈치에 발생한 감염 징후 없는 단단하고 건조한 가피는 인체의 자연적인 생물학적 보호막 역할을 수행합니다. 이를 인위적으로 제거하거나 불리지 않고, 압력을 완전히 해제한 상태로 보존하는 것이 원칙입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 욕창(Pressure Ulcer)의 단계를 정확히 사정하고, 단계에 맞는 간호 중재의 우선순위를 결정하는 임상 판단 능력을 묻고 있어요. 핵심 키워드는 **“검고 단단한 가피(Eschar)”, “감염 징후 없음”**입니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
제시된 사례는 미분류 욕창(Unstageable Pressure Injury)입니다. 욕창의 바닥이 검은색의 단단한 괴사 조직인 가피로 완전히 덮여 있어 손상의 깊이를 육안으로 평가할 수 없는 상태를 말해요. 문제에서 주변부의 발적, 부종, 파동(fluctuation), 삼출물 등 감염 징후가 없다고 명시했으므로, 이 가피는 현재 인체의 자연적인 생물학적 드레싱(보호막) 역할을 하고 있는 상태예요. 따라서 무리하게 가피를 제거하려 해서는 안 됩니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 건조하고 단단한 가피가 있고 감염이 없다면, **압력을 완전히 제거하고 가피를 건조하게 유지**하는 것이 최우선 원칙입니다.

- **압력 제거(Offloading):** 발뒤꿈치 하중을 전면 제거하는 것은 욕창 발생의 일차적 원인인 지속적인 압력(Pressure)과 전단력(Shear)을 차단하여 욕창이 심부로 더 진행되는 것을 막기 위한 가장 중요한 중재예요.

- **건조 상태 유지:** 혈류 공급이 부족한 상태에서 가피를 습윤하게 하면 세균 증식의 위험이 커져요. 반대로 건조한 환경은 세균 증식을 억제하고, 결국 자연적으로 가피 아래에서 상피화가 진행되어 떨어져 나가도록(Autolytic debridement) 유도할 수 있어요.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

- 혼동 주의! ①번 **외과적 변연절제술(Surgical debridement):** 감염 징후가 없고 혈류 공급이 불충분한 발뒤꿈치에서는 금기입니다. 수술적 절제는 혈류 공급이 좋은 부위의 광범위한 감염이나 괴사 조직 제거 시에만 신중하게 적용해요.

- ②번 **습윤 드레싱(Wet-to-dry dressing):** 이 드레싱법은 가피를 물리적으로 불려서 제거(Mechanical debridement)하는 방법이에요. 문제에서는 감염이 없으므로 보호막 역할을 하는 가피를 굳이 제거할 이유가 없고, 오히려 피부를 짓무르게 하여 욕창을 악화시킬 수 있어요.

- ④번 **하이드로콜로이드(Hydrocolloid) 드레싱:** 밀폐 드레싱으로, 습윤 환경을 조성하여 자가 용해(Autolysis)를 통해 가피를 녹입니다. 매우 효과적인 방법이지만, 반드시 감염이 없는 것이 확인된 경우에만 사용합니다. 또한, 문제는 ‘우선적인’ 중재를 묻고 있으며, 밀착 부착 자체가 압력을 가할 수 있고, 무엇보다도 원인이 되는 압력 제거가 먼저입니다.

- ⑤번 **항생제 연고 및 압박:** 감염 징후가 전혀 없으므로 항생제 연고는 필요하지 않습니다. 혼동 주의! 강한 압박은 혈류 순환을 더욱 차단하여 조직 괴사를 악화시키므로 절대 금지입니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
욕창은 조직의 허혈성 손상으로 시작하며, 압력의 강도와 기간, 그리고 조직의 내성에 따라 발생합니다. 가피가 있는 미분류 욕창의 간호 원칙은 “원인 제거(압력) + 보호 + 관찰”입니다.

개념 정리

| 욕창 단계 | 주요 특징 | 핵심 간호 중재 |
| --- | --- | --- |
| 1단계 | 비창백성 홍반, 피부 온도 변화 | 압력 제거, 피부 보호제 도포 |
| 2단계 | 표피와 진피의 부분층 소실, 물집 또는 얕은 궤양 | 거즈 덮개 또는 필름 드레싱 |
| 3단계 | 피하조직까지 손상된 전층 조직 소실 | 죽은 조직 제거, 충전 드레싱(Foam 등) |
| 4단계 | 근육, 뼈 등 지지 구조까지 노출 | 외과적 치료, 복합적인 상처 관리 |
| 미분류 | 가피 또는 부육으로 덮여 깊이 평가 불가 | 가피 보존, 압력 제거, 건조 유지 |

한눈에 비교!

| 구분 | 검고 단단한 가피 (본 문제) | 노란색 부육(Slough) |
| --- | --- | --- |
| 조직 상태 | 건조한 괴사 조직 | 수분을 머금은 죽은 조직 |
| 관리 원칙 | 건조 상태 유지, 압력 제거 | 습윤 드레싱으로 적극적 제거 |
| 감염 위험 | 상대적으로 낮음 (보호막 역할) | 세균 증식의 배지가 되어 위험 높음 |

병태생리 포인트
욕창은 지속적인 압력으로 모세혈관이 폐쇄되면서 시작됩니다. 조직의 허혈(Ischemia) → 세포 괴사(Necrosis)가 진행되며, 깊은 조직이 표면보다 먼저 손상되는 경우가 많습니다. 가피는 이러한 괴사 과정의 결과물로, 피부의 수분이 증발하며 단단하게 굳은 형태입니다.

암기 팁
**“검고 딱딱하면 건조하게, 감염 없으면 가만히!”** 발뒤꿈치의 가피는 ‘몸이 만든 천연 반창고’라고 생각하고 압력만 없애주는 것이 포인트입니다.

국시 빈출 포인트
미분류 욕창(Unstageable)과 심부조직손상 의심 욕창(Deep Tissue Injury, DTI)을 사진이나 사례로 구분하게 하는 문제가 자주 출제됩니다. 가피 유무와 딱딱한 촉진 여부를 꼭 확인하세요.

기출 변형 주의!
동일한 사례에서 “며칠 후 발뒤꿈치 주변에서 악취를 동반한 다량의 삼출물이 흘러나오기 시작했다면?”으로 조건이 바뀌면, **감염**을 의심하여 즉시 가피 절개 및 배농과 항생제 치료를 준비하는 것이 답으로 바뀌어요. 조건의 변화를 항상 잘 읽으세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드

**1. 임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
“선생님, 308호 뇌경색 환자분 발뒤꿈치가 까맣게 변했는데 이거 어떻게 해야 하죠?”라는 신규 간호사의 질문을 받았다고 상상해 봅시다. 침상에 누워계신 환자의 발뒤꿈치를 살펴보니, 동전만 한 크기의 검고 딱딱한 딱지(가피)가 붙어 있어요. 눌러봐도 환자는 통증을 느끼지 못하고, 주변 피부는 말짱하며 고름이나 악취도 없습니다. 이때 간호사는 무엇을 해야 할까요?

**2. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

- **사정(Assessment):** 가장 먼저 가피의 상태(건조함, 단단함)와 감염 징후(발적, 부종, 열감, 악취, 삼출물) 유무를 사정합니다. 브레이든 척도(Braden Scale)를 이용해 욕창 위험도를 재평가하고, 혈액 검사 결과(백혈구 수치, 알부민 수치 등)를 확인해 영양 상태와 전신 감염 가능성도 살펴봐야 합니다.

- **수행(Implementation):** 핵심! 환자 및 보호자에게 가피는 인위적으로 떼지 말아야 할 ‘보호막’임을 설명하고, 발뒤꿈치가 침대에 닿지 않도록 베개나 전용 쿠션을 이용해 부유(Offloading)시킵니다. 침상 머리를 30도 이하로 낮추어 전단력(Shear force)을 예방하고, 발목 각도 유지 보조기(AFO) 사용 시 발뒤꿈치 부분이 눌리지 않도록 주의합니다.

- **평가(Evaluation):** 매 근무조마다 가피의 상태가 그대로 건조하게 유지되는지, 압력이 잘 제거되고 있는지 평가하고 기록합니다. 만약 가피 주변이 짓무르거나 악취가 나기 시작하면 즉시 상처 전문 간호사(WOCN, Wound Ostomy Continence Nurse)에게 자문을 구하고 의사에게 보고합니다.

**3. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

- 혼동 주의! 절대 베타딘이나 알코올로 소독하거나, 생리식염수로 가피를 불리면 안 됩니다. 이는 보호막을 파괴하여 세균 침입 경로를 만듭니다.

- 감각 저하가 있는 환자는 통증을 느끼지 못해 욕창이 더 빠르게 진행되므로, 반드시 **시진(Inspection)**에 의존하여 규칙적으로 피부를 사정해야 합니다.

간호 프로토콜
**건조 가피 관리 프로토콜 (Dry Eschar Protocol)**

- 사정: 가피의 안정성, 주변 피부 상태, 감염 징후 사정 (매 근무조)

- 보호: 무균술(Aseptic technique) 준수하에 멸균 거즈로 덮어 외부 마찰 방지

- 압력 제거: 전동 침대(Alternating pressure mattress) 적용 및 발뒤꿈치 부유 (지속적)

- 기록: 가피 크기, 색깔, 주변 피부 상태를 정확히 기록

- 보고: 감염 징후 발생 시 즉시 의사 보고

선배 간호사의 한마디
“욕창은 간호의 질을 평가하는 바로미터예요. 국시에서도 매년 1~2문제는 꼭 출제되는 **고득점 필수 영역**이니, 이번 기회에 미분류 욕창과 심부조직손상(DTI)의 차이를 확실히 정리해 두세요. 현장에서도 검고 딱딱한 가피를 보면 ‘절대 떼지 마세요!’라고 자신 있게 이야기할 수 있는 간호사가 되길 응원합니다!”

## 핵심 개념

- **가피** — 욕창이나 화상 상처 부위에 생긴 검고 단단한 괴사 조직 덩어리. 감염이 없는 경우 인체의 자연적 보호막 역할을 하여 제거하지 않고 건조하게 유지합니다.
- **미분류 욕창 (Unstageable Pressure Injury)** — 욕창 바닥이 가피(검은색)나 부육(노란색)으로 완전히 덮여 손상의 깊이를 육안으로 평가할 수 없는 전층 조직 소실 단계를 의미합니다.
- **압력 제거** — 체중에 의해 특정 부위에 가해지는 압력을 물리적으로 해소하는 중재법. 욕창 예방과 치료의 가장 기본적이고 핵심적인 원칙입니다.
- **전단력 (Shear Force)** — 피부는 고정된 상태에서 피하조직과 근육이 미끄러지면서 모세혈관이 꼬이고 찢어지는 힘. 침상 머리를 올릴 때 환자가 미끄러지면서 발생하며, 욕창의 주요 원인입니다.
- **자가 용해** — 체내 효소와 식세포 작용을 이용해 죽은 조직을 녹여내는 자연적인 상처 치유 기전. 습윤 드레싱은 이 작용을 촉진합니다.

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