# 환자 안전을 위한 낙상 예방 활동으로 가장 우선적으로 고려해야 할 사항은?

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> subject: 합격조건 전공필기 모의고사

## 문제

환자 안전을 위한 낙상 예방 활동으로 가장 우선적으로 고려해야 할 사항은?

## 보기

1. 모든 환자에게 낙상 방지용 양말을 제공한다.
2. 침대 난간을 항상 올려놓는다.
3. 환자 개개인의 낙상 위험 요인을 사정한다. **✔ 정답**
4. 병동 바닥을 항상 건조하게 유지한다.
5. 야간에 병동 조명을 최대한 밝게 한다.

**정답: 3**

## 해설

낙상 예방의 가장 우선적인 활동은 환자 개개인의 낙상 위험 요인을 사정하는 것입니다. 개별적인 위험 요인 평가를 통해 각 환자에게 맞는 맞춤형 낙상 예방 중재를 계획하고 적용할 수 있기 때문입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간호과정(Nursing Process)의 첫 단계인 사정(Assessment)의 중요성을 묻고 있어요. 낙상 예방이라는 간호 중재를 계획하고 수행하기 전에, 가장 먼저 선행되어야 하는 것은 바로 대상자에 대한 체계적인 사정이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
낙상 예방(Fall Prevention)은 환자 안전(Patient Safety)을 위한 가장 기본적이면서도 중요한 간호 활동이에요. 효과적인 낙상 예방 중재는 모든 환자에게 일률적으로 적용하는 것이 아니라, 개별 환자의 특성과 위험 요인에 따라 맞춤형으로 제공되어야 해요. 따라서 핵심! 간호사는 낙상 위험 사정 도구(예: Morse Fall Scale, Hendrich II Fall Risk Model)를 이용하여 환자의 신체 상태, 인지 기능, 약물 복용력, 환경적 요인 등을 종합적으로 평가하는 것이 최우선 과제입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
③번 '환자 개개인의 낙상 위험 요인을 사정한다'가 정답인 이유는, 이것이 간호과정의 **사정(Assessment) → 진단(Diagnosis) → 계획(Planning) → 수행(Implementation) → 평가(Evaluation)**라는 체계적인 흐름의 출발점이기 때문이에요. 환자마다 낙상 위험 요인(하지 근력 약화, 시력 장애, 이뇨제 투약, 혼돈 상태 등)이 다르므로, 개별 사정 없이는 효과적인 중재를 선별하여 적용할 수 없어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 모든 환자에게 낙상 방지용 양말을 제공한다.
혼동 주의! 낙상 방지용 양말(미끄럼 방지 양말)은 환경적 중재 중 하나이지만, 모든 환자에게 필요한 것은 아니며 사정 후 필요가 확인된 환자에게 적용해야 해요. 우선순위가 사정보다 낮아요.
② 침대 난간을 항상 올려놓는다.
혼동 주의! 침대 난간은 오히려 환자가 넘어가려 할 때 더 높은 곳에서 낙상하게 만드는 위험 요인이 될 수 있어요. 또한 억제대 사용으로 간주될 수 있어 신체 억제대 사용 원칙에 위배될 수 있으므로 환자 상태에 따라 선택적으로, 신중하게 적용해야 합니다.
④ 병동 바닥을 항상 건조하게 유지한다.
이는 낙상 예방을 위한 기본적인 환경 관리 원칙이지만, 개별 환자의 위험 요인 사정보다 선행하는 활동이 아니에요. 환경 관리는 만인을 위한 기본 중재일 뿐입니다.
⑤ 야간에 병동 조명을 최대한 밝게 한다.
야간에 과도한 조명은 오히려 환자의 수면을 방해하여 섬망(Delirium)을 유발하거나 방향 감각을 혼란스럽게 할 수 있어요. 개별 환자의 시력 상태와 필요에 따라 적절한 조명을 제공하는 것이 중요하며, 이 역시 사정 후에 결정할 사항입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
낙상 사정에는 내적 요인(연령, 과거 낙상력, 배뇨 문제, 인지 저하)과 외적 요인(조명, 바닥 상태, 신발)이 모두 포함돼요. 낙상 고위험군 환자에게는 침상 머리맡에 낙상 주의 표지판을 부착하고, 침대를 가장 낮은 높이로 유지하며, 필요 시 침상 알람을 적용하는 등의 다각적인 중재가 통합적으로 이루어져야 해요.

개념 정리

| 간호과정 단계 | 낙상 예방 관련 활동 예시 |
| --- | --- |
| 사정(Assessment) | Morse Fall Scale, Hendrich II Fall Risk Model 사용, 약물 복용력 확인, 시력/보행/인지 기능 평가 |
| 진단(Diagnosis) | 낙상 위험성(Risk for Falls), 신체 손상 위험성(Risk for Injury) |
| 계획(Planning) | 개별화된 낙상 예방 계획 수립 (목표: 입원 기간 중 낙상이 발생하지 않는다) |
| 수행(Implementation) | 환경 관리, 보조 기구 제공, 약물 중재 조정, 교육, 신체 억제대 최소화 |
| 평가(Evaluation) | 낙상 발생률 모니터링, 중재 효과 재평가, 계획 수정 |

한눈에 비교!

| 구분 | 신체 억제대 (Physical Restraint) | 침상 난간 (Side Rails) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 환자의 움직임을 제한하는 모든 수동적 장치 | 침대 측면 보호대 |
| 위험성 | 근력 약화, 욕창, 심리적 위축, 질식사 위험 | 난간 사이 또는 넘어 낙상, 끼임 사고 |
| 적용 원칙 | 최후의 수단, 처방 필요, 정기적 사정 및 해제 | 억제대로 간주될 수 있으므로 신중히 사용, 필요 시 침상 알람 대체 고려 |

암기 팁
**A-T-I-C** 원칙으로 기억하세요: **A**ssess (사정 먼저), **T**ailor (환자 맞춤형 중재), **I**mplement (다각적 중재 수행), **C**ommunicate (의료진 간 위험 정보 공유). 낙상 예방의 시작은 무조건 '사정'입니다!

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 낙상 예방을 단순한 원칙 암기가 아닌, 특정 사례를 제시하고 '가장 먼저 할 간호', '가장 적절한 중재', '우선순위'를 묻는 형태로 자주 출제돼요. 낙상 위험 사정 도구의 항목과 점수 해석을 묻는 문제도 빈출되니 Morse Fall Scale의 고위험군 기준점을 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
"어지럼증을 호소하며 보행 보조기 사용법을 모르는 노인 환자에게 가장 우선적으로 해야 할 간호는?"이라는 사례형 문제로 변형되어 출제될 수 있어요. 이런 경우에도 보조기구를 바로 제공하는 것이 아니라, 환자의 보행 능력과 낙상 위험 요인을 먼저 사정하는 것이 정답이에요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"수술 후 첫날, 78세 김영희 환자분이 화장실에 혼자 가시겠다며 침대에서 일어나려 하세요. 간호사로서 어떻게 대처하시겠어요? 무조건 말리거나 바로 보행기를 갖다 드리는 것이 능사가 아니에요. 핵심! 환자의 의식 수준, 수술 부위 통증 정도, 마취에서 완전히 회복되었는지, 현재 활력징후(Vital Signs)가 안정적인지를 빠르게 파악하는 것이 먼저예요. 간단한 사정을 통해 환자에게 '보행기 사용이 필요할지', '1인 보조로 가능할지', '2인 보조가 필요할지'를 판단하고 계획해야 낙상을 예방할 수 있어요."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
간호 프로토콜
1. **사정(Assessment)**: 입원 시 Morse Fall Scale을 이용해 낙상 위험도를 평가하고, 고위험군은 전자의무기록(EMR)에 경고 플래그를 설정해요. 매 근무조마다 의식 변화, 새로 추가된 약물(특히 진정제, 이뇨제), 배뇨/배변 욕구 등을 재사정합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 낙상 고위험군으로 분류된 환자는 침상을 가장 낮은 높이로 유지하고, 물품(호출벨, 물컵, 보행기)을 손이 닿는 곳에 두는 것이 최우선이에요.
3. **간호 수행(Implementation)**: 환자와 보호자에게 낙상 예방 교육을 실시하고, 필요 시 노란색 미끄럼 방지 양말을 제공하며, 화장실 가는 길과 병실 바닥의 장애물을 제거해요. 야간에는 침상 알람을 켜고, 환자가 일어나는 움직임이 감지되면 즉시 병실로 달려가 도움을 제공해요.
4. **평가(Evaluation)**: 낙상이 발생했다면 낙상 보고서를 작성하고, 원인을 분석하여 동일한 사고가 재발하지 않도록 간호 계획을 즉시 수정해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
절대 모든 환자에게 일괄적으로 침대 난간을 올리면 안 돼요. 이는 환자를 억제하는 행위로 간주되어 환자 권리를 침해할 수 있으며, 오히려 환자가 난간을 넘으려다 더 큰 부상을 입는 사고로 이어져요. 또한, 야간 조명을 무조건 밝게 하는 것은 다른 환자들의 수면을 방해하고 섬망을 악화시키는 요인이 되므로, 개별 환자에게 적합한 수준의 조명을 유지하는 것이 중요해요.

선배 간호사의 한마디
"국시 문제를 풀 때 항상 기억하세요. 어떤 중재를 묻는 문제든 답은 항상 **'먼저 환자를 파악하는 것(사정)'**에서 시작된다는 점을요! 임상에서도 마찬가지예요. 낙상 위험 사정 도구의 점수만 보지 말고, 환자의 눈을 바라보며 '지금 어디 계신지 아시겠어요?', '화장실 가고 싶으세요?'라고 직접 소통하며 사정하는 것이 진짜 간호사의 역량이랍니다. 모든 간호는 사정에서 시작됩니다!"

## 핵심 개념

- **낙상 사정 도구** — 환자의 낙상 위험을 체계적으로 평가하기 위한 표준화된 도구로, Morse Fall Scale과 Hendrich II Fall Risk Model이 대표적임.
- **신체 억제대** — 환자의 움직임을 제한하는 물리적 장치. 사용 시 의사 처방이 필요하며, 정기적인 사정과 해제가 필수적임.
- **의식수준** — 사람, 장소, 시간에 대한 지남력(Orientation)과 각성도를 포함하는 개념으로, 낙상 위험 사정의 핵심 요소임.
- **심망** — 급성 인지 기능 장애로, 의식 수준의 변동과 주의력 저하를 특징으로 하며 낙상의 주요 위험 요인임.
- **낙상 위험성** — NANDA 간호 진단 중 하나로, 신체적 손상을 초래할 수 있는 낙상의 가능성이 증가된 상태를 의미함.

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