# GCS (Glasgow Coma Scale)

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182950  
> language: zh-TW  
> subject: 外科

## 題目

GCS (Glasgow Coma Scale)

## 選項

1. 兒童時期用於評估生長發育的指標。
2. 評估疼痛程度的量表，分數越高代表疼痛越劇烈。
3. 用於評估新生兒出生狀況的評分系統。
4. 用於評估手術後恢復情況的評分系統。
5. 評估意識狀態的量表，以睜眼反應、語言反應和運動反應三方面評分。 **✔ 正確答案**

**正確答案: 5**

## 解析

GCS（Glasgow Coma Scale，格拉斯哥昏迷指數）是一種用於評估患者意識狀態的客觀指標，尤其適用於顱腦損傷或其他可能影響意識水平的情況。GCS 分數範圍從 3 分（深度昏迷）到 15 分（完全清醒）。

GCS 包含三個方面的評估：

1. **睜眼反應 (Eye Opening)：** 自發性睜眼 (4 分)、對聲音刺激睜眼 (3 分)、對疼痛刺激睜眼 (2 分)、無睜眼反應 (1 分)。

2. **語言反應 (Verbal Response)：** 言語定向感正常 (5 分)、言語混亂 (4 分)、不恰當的言語 (3 分)、發出聲音 (2 分)、無語言反應 (1 分)。

3. **運動反應 (Motor Response)：** 遵照指令動作 (6 分)、對疼痛刺激定位 (5 分)、對疼痛刺激屈曲肢體 (4 分)、對疼痛刺激異常屈曲肢體 (去皮質反應) (3 分)、對疼痛刺激伸展肢體 (去腦幹反應) (2 分)、無運動反應 (1 分)。

GCS 的評分方式是將三個方面的分數加總。例如，一個患者自發性睜眼 (4 分)，言語混亂 (4 分)，對疼痛刺激定位 (5 分)，則他的 GCS 分數為 4 + 4 + 5 = 13 分。

記憶方法：可以將 GCS 的三個方面 (E、V、M) 聯想成 "Every Value Matters"，提醒自己每個評分項目都很重要。

## 深入解析

醫學術語解析
本題的核心是理解 GCS (Glasgow Coma Scale) 這個在護理與急重症領域極其重要的評估工具。它是一個標準化的神經學評估量表。

**字源拆解 (Etymology)**：
Glasgow Coma Scale 本身是一個專有名詞，但我們可以拆解其關鍵字：
- Glasgow：地名，源自蘇格蘭的格拉斯哥市，因為此量表由該市的神經外科醫師 Graham Teasdale 與 Bryan J. Jennett 於 1974 年發表。
- Coma：來自希臘文「koma」，意為「深度睡眠」或「昏迷」。在醫學上指意識狀態嚴重受損。
- Scale：量表、評分系統。
因此，Glasgow Coma Scale 直譯即為「格拉斯哥昏迷量表」，是一個用於量化評估意識狀態的工具。

**護理臨床意義 (Nursing Clinical Meaning)**：
在護理照護中，GCS 是評估病人神經功能狀態的**黃金標準**，尤其在急診、神經外科、加護病房（ICU）及任何可能發生意識變化的科別。
- **評估時機**：病人到院時、懷疑有頭部外傷、中風、腦部手術後、意識狀態改變（如嗜睡、躁動）、或常規性神經學監測時。
- **護理措施**：
1. **系統性評估**：依序評估「睜眼反應 (E)」、「語言反應 (V)」、「最佳運動反應 (M)」，並記錄分數（如 E4V5M6 = 15分）。
2. **動態監測**：比較前後分數的變化。分數下降（如從 15 分掉到 12 分）是**警訊**，可能表示顱內壓升高或神經功能惡化，必須立即通知醫師。
3. **溝通與紀錄**：在交班報告（SBAR）中明確報告 GCS 分數及其組成（例如：「病人 GCS E3V4M5，總分 12 分，相較於 2 小時前 E4V4M6，總分 14 分，運動反應有退化」）。
4. **安全維護**：對於 GCS 分數低的病人（通常 ≤ 8 分），需考慮其保護性反射（如咳嗽、吞嚥）可能受損，有吸入性肺炎風險，可能需要準備氣管內管插管。

**相關術語比較 (Related Terms)**：
- AVPU Scale：一個更簡易的意識評估工具，分為 Alert（清醒）、Voice（對聲音有反應）、Pain（對疼痛有反應）、Unresponsive（無反應）。常用於快速初步評估。
- Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) Score：另一個進階的昏迷評估量表，除了評估意識，還包含腦幹反射（如瞳孔、角膜反射）和呼吸型態，對預後判斷更精細。
- Intracranial Pressure (ICP) Monitoring：顱內壓監測。GCS 分數下降常是顱內壓升高的臨床表徵之一，兩者密切相關。

詞彙地圖 (Word Map)
Coma（昏迷）→ Comatose（昏迷的）/ Glasgow Coma Scale (GCS)（格拉斯哥昏迷指數）→ 評估面向：Eye Opening (E)（睜眼反應）/ Verbal Response (V)（語言反應）/ Motor Response (M)（運動反應）

相關評估：Pupil Light Reflex（瞳孔光反射）/ Limb Strength（肢體肌力）

記憶秘訣 (Memory Tip)
記住口訣：「**EVM，救救生命 (Every Vital Moment)**」。

- **E (Eye)**：看病人能不能「睜眼」。
- **V (Verbal)**：聽病人能不能「說話」。
- **M (Motor)**：測試病人能不能「動」。
總分 3-15 分，分數越低，意識狀態越差。記住關鍵分界點：**≤ 8 分**通常定義為重度昏迷，可能需要氣管插管保護呼吸道。

中英術語對照 (Chinese-English)
- 格拉斯哥昏迷指數：Glasgow Coma Scale (GCS)
- 睜眼反應：Eye Opening Response
- 語言反應：Verbal Response
- 運動反應：Motor Response
- 意識狀態：Level of Consciousness

## 臨床情境

術語在臨床護理中的應用
- **閱讀醫囑 (Doctor's Order)**：醫囑可能會寫「Monitor GCS q1h」（每小時監測一次 GCS）。護理師需依標準程序評估並記錄。
- **護理紀錄書寫 (Nursing Record)**：應具體記錄分數，例如：「1020：GCS E4V5M6，總分15，病人清醒，對人時地定向感清楚，可遵從指令動作。」避免只寫「GCS 15分」，要寫出 E, V, M 的細項。
- **交班報告 (Nursing Handoff / SBAR)**：在交班時，GCS 是神經學狀態的核心指標。應報告：「病人為腦出血術後，目前 GCS 是 E3VtM5（Vt 代表氣管內管，無法言語），總分 T=11（T 代表氣管內管），相較於上一班 E3VtM6，運動反應稍差，已通知醫師並安排緊急電腦斷層掃描。」
- **跨專業溝通 (Interdisciplinary Communication)**：與醫師、專科護理師或放射師溝通時，使用 GCS 分數能精準傳達病人神經學狀態的變化，是決定是否需進行緊急處置（如降腦壓藥物、手術）的重要依據。
- **病人衛教 (Patient Education)**：向家屬解釋時，可以說：「GCS 就像一個評分表，滿分15分，分數越高表示越清醒。我們會定期檢查他能不能自己睜開眼睛、能不能正確回答問題、以及手腳能不能按照指令活動，來了解他大腦恢復的狀況。」

重要注意事項 (Caution)
易混淆！ GCS 常與其他「評分系統」混淆：
- APGAR Score：用於**評估新生兒**出生後1分鐘與5分鐘的狀況（外觀、脈搏、皺眉、活動力、呼吸）。
- Pain Scale（如 NRS, VAS）：用於**評估疼痛程度**。
- Aldrete Score (PARS)：用於**評估手術後恢復室**病人是否可轉出。
護理師必須清楚區分這些量表的使用時機與對象。

病人安全 (Patient Safety)
**混淆 GCS 的後果非常嚴重**：
1. **延誤治療**：若將 GCS 分數下降誤判為「只是睡著了」，可能錯失治療顱內出血或腦水腫的黃金時間。
2. **錯誤處置**：對 GCS 分數低的病人未採取適當的呼吸道保護措施，可能導致窒息或吸入性肺炎。
**預防措施**：
- 接受標準化 GCS 評估訓練，確保評分一致性。
- 評估時，必須測試「最佳反應」（例如，若病人左手不動但右手可定位，運動反應應記錄為5分）。
- 對於氣管內管或氣切病人，語言反應記為「Vt」，總分後標註「T」（如 GCS = E4VtM6 = 10T）。
- 任何 GCS 分數下降 ≥ 2 分，必須視為緊急狀況，立即啟動通報機制。

## 重要概念

- **Glasgow Coma Scale** — 格拉斯哥昏迷指數，一種標準化評估意識狀態的量表，從睜眼反應、語言反應和運動反應三方面評分，總分3-15分。
- **Eye Opening Response** — 睜眼反應，GCS評估項目之一，評估病人睜眼的能力，分為自發性、對聲音、對疼痛、無反應四級。
- **Verbal Response** — 語言反應，GCS評估項目之一，評估病人的言語表達與定向感，分為定向感清楚、混亂、不恰當字句、發出聲音、無反應五級。
- **Motor Response** — 運動反應，GCS評估項目之一，評估病人對指令或疼痛刺激的肢體運動能力，分為遵從指令、定位疼痛、屈曲迴避、異常屈曲、伸展、無反應六級。
- **APGAR Score** — 阿普伽新生兒評分，用於評估新生兒出生後立即的生理狀況，包括外觀、脈搏、皺眉、活動力、呼吸五項，每項0-2分，總分0-10分。

## 相同主題題目

- [Aneurysm — 動脈瘤](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182334)
- [Aphasia — 失語症（Aphasia）：因腦部損傷導致的語言理解和表達能力障礙。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182357)
- [Ataxia — 運動失調（肌肉協調性喪失，導致動作笨拙、不穩定）。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182393)
- [BBB — 血腦障壁](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182411)
- [Brain Death — 腦死](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182466)
- [Brain Death — 全腦功能不可逆的喪失，包括大腦、小腦和腦幹。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182467)
- [Cerebral Angiography — 腦血管攝影檢查](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182532)
- [Cerebral Edema — 腦水腫](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=182533)

---

More free questions: [歷屆試題](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=tw_nurse)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_