# 진료기록부 기재사항이 아닌 것은?

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> language: ko  
> subject: 의료법

## 문제

진료기록부 기재사항이 아닌 것은?

## 보기

1. 진료일시
2. 주된 증상
3. 간호에 관한 사항 **✔ 정답**
4. 주사, 처치 등 치료내용
5. 진료받은 자의 주소, 병력

**정답: 3**

## 해설

③ 간호에 관한 사항은 간호기록부의 기재사항이다.
**시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)
**진료기록부 등의 기재사항
1. 진료를 받은 사람의 주소, 성명, 연락처, 주민등록번호 등 인적사항
2. 주된 증상
3. 진단 결과 또는 진단명
4. 진료경과
5. 치료내용
6. 진료일시

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 의료법 시행규칙에서 정한 진료기록부와 간호기록부의 기재사항을 구분할 수 있는지를 묻는 전형적인 문제예요. 핵심! 진료기록부는 의사가 중심이 되어 환자의 진단과 치료 과정을 기록하는 반면, 간호기록부는 간호사가 환자의 간호 상태와 수행된 간호 행위를 기록하는 문서입니다. 이 문제에서는 **간호에 관한 사항**이 진료기록부의 기재사항이 아니라 간호기록부(Nursing record)의 기재사항임을 정확히 알고 있어야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
의료법 시행규칙 제14조에 따르면, 진료기록부의 기재사항은 다음과 같습니다: 1) 진료를 받은 사람의 주소, 성명, 연락처, 주민등록번호 등 인적사항, 2) 주된 증상, 3) 진단 결과 또는 진단명, 4) 진료경과, 5) 치료내용, 6) 진료일시. 보기 ③ 간호에 관한 사항은 이 목록에 포함되지 않으며, 이는 간호기록부의 기재사항에 해당합니다. 따라서 정답은 ③번입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 진료일시: 혼동 주의! 진료기록부에 반드시 기록해야 할 기본적인 기재사항이므로 정답이 아닙니다.
② 주된 증상: 환자가 주로 호소하는 증상으로, 진단의 근거가 되는 중요한 정보이므로 진료기록부에 기록합니다.
④ 주사, 처치 등 치료내용: 환자에게 시행된 구체적인 치료 행위를 기록하는 항목입니다.
⑤ 진료받은 자의 주소, 병력: 인적사항(주소)과 병력은 진료의 기초 정보로서 진료기록부에 포함됩니다.

**연관개념정리 (Related Concepts)**
진료기록부와 간호기록부는 모두 의무기록(Medical record)의 일종이지만, 그 목적과 기재사항에 차이가 있습니다. 혼동 주의! 간호기록부에는 간호에 관한 사항 외에도 활력징후(Vital sign) 측정 결과, 투약 기록, 간호 처치 내용 등이 포함됩니다. 반면, 진단 결과나 치료내용은 진료기록부의 핵심입니다. 또한, 치과위생사는 치과위생기록부(Dental hygiene record)를 작성하며, 여기에는 치면세균막 지수(Plaque index), 치주낭 깊이(PD), 탐침시 출혈(BOP) 등의 치주 상태 평가 결과와 구강보건교육 내용이 포함됩니다.

개념 정리
**진료기록부 기재사항 (의료법 시행규칙 제14조)**
- 인적사항 (주소, 성명, 연락처, 주민등록번호)
- 주된 증상
- 진단 결과 또는 진단명
- 진료경과
- 치료내용
- 진료일시

**간호기록부 기재사항**
- 간호에 관한 사항
- 활력징후 (혈압, 맥박, 호흡, 체온)
- 투약 기록
- 간호 처치 내용
- 환자 상태 관찰 기록

한눈에 비교!

| 구분 | 진료기록부 | 간호기록부 |
| --- | --- | --- |
| 작성 주체 | 의사 | 간호사 |
| 핵심 내용 | 진단, 치료, 처방 | 간호, 투약, 활력징후 |
| 법적 근거 | 의료법 시행규칙 제14조 | 의료법 시행규칙 제14조 |

국시 빈출 포인트
치과위생사 국가고시에서 진료기록부 관련 문제는 의료법 시행규칙을 근거로 출제됩니다. 특히 진료기록부와 간호기록부의 기재사항을 혼동하지 않도록 구분해서 암기하는 것이 중요해요. 핵심! "진료기록부에는 '진단'과 '치료'가, 간호기록부에는 '간호'가 들어간다"는 기준으로 외우면 헷갈리지 않아요.

기출 변형 주의!
다른 각도로 "다음 중 간호기록부의 기재사항이 아닌 것은?"과 같은 방식으로 출제될 수 있어요. 이때는 진료기록부의 기재사항인 '진단명'이나 '치료내용'을 오답으로 선택하는 문제가 자주 나오니 주의하세요.

## 임상 시나리오

치위생 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
치과에서 초진 환자가 내원하여 치주염 진단을 받고, 치주 치료 계획이 수립된 상황을 가정해볼게요. 의사는 진료기록부에 진단명(만성 치주염, Chronic periodontitis)과 치료 계획(전악 스케일링, Full mouth scaling)을 기록합니다. 한편, 치과위생사는 치과위생기록부에 환자의 구강 위생 상태(치면세균막 지수 2.0), 치주낭 깊이(PD) 측정값(3~6mm), 탐침시 출혈(BOP) 양성 부위 등을 기록하고, 구강보건교육 내용(칫솔질 방법 교육, 치실 사용법)을 추가로 기재합니다.

**치위생 중재 전략 (DH Intervention)**
치과위생사가 작성하는 치과위생기록부는 치위생 과정(Dental hygiene process of care)에 따라 체계적으로 기록됩니다.
- **사정(Assessment)**: 환자의 구강 검사 결과(치아 상태, 치주 상태, 방사선 소견)와 전신 건강 정보 기록
- **진단 및 계획(Planning)**: 환자의 구강 건강 문제를 분석한 치위생 진단(Dental hygiene diagnosis)과 이를 해결하기 위한 중재 계획 수립 및 기록
- **수행(Implementation)**: 실제 수행된 치위생 중재 내용(스케일링, 치근활택술, 불소도포, 구강보건교육)을 구체적으로 기록
- **평가(Evaluation)**: 중재 후 환자의 반응과 재평가 결과 기록

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의무기록은 법적 증거 자료로 활용될 수 있으므로, 기록은 정확하고 사실에 근거해야 합니다. 특히 진료기록부와 간호기록부, 치과위생기록부의 기재사항을 혼동하여 잘못된 항목에 기록하지 않도록 주의해야 해요. 또한, 환자의 개인정보 보호를 위해 기록의 보안 관리에도 신경 써야 합니다.

선배 치과위생사의 한마디
"치과위생사는 진료실에서 환자의 구강 건강 상태를 가장 자세히 평가하고 기록하는 전문가예요. 의사가 진료기록부에 치료 계획을 세우는 것과 별개로, 우리는 치과위생기록부를 통해 치위생 중재의 전 과정을 남깁니다. 국시에서도 이 차이를 정확히 이해하고 있어야 해요! 진료기록부는 의사, 간호기록부는 간호사, 치과위생기록부는 치과위생사가 작성하는 문서라는 점을 꼭 기억하세요."

## 핵심 개념

- **진료기록부** — 의사가 환자의 진단, 치료, 경과 등을 기록하는 의무기록
- **간호기록부** — 간호사가 환자의 간호 상태, 활력징후, 투약 등을 기록하는 의무기록
- **의무기록** — 환자의 진료, 간호, 치위생 등 모든 건강 관리 과정을 기록한 문서
- **의료법 시행규칙 제14조** — 진료기록부 및 간호기록부의 기재사항을 규정한 법적 근거
- **치과위생기록부** — 치과위생사가 환자의 구강 건강 평가, 치위생 중재, 교육 내용을 기록하는 문서

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