# 다음 중 간호기록 작성 시 지켜야 할 사항이 아닌 것은?

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> language: ko  
> subject: 간호 관리

## 문제

다음 중 간호기록 작성 시 지켜야 할 사항이 아닌 것은?

## 보기

1. 약어 사용 금지
2. 연필 사용 **✔ 정답**
3. 날짜와 시간 기록
4. 서명하기
5. 객관적 사실 기록

**정답: 2**

## 해설

간호기록은 지워지지 않는 펜을 사용해야 합니다.

## 심화 해설

간호기록은 환자에게 제공된 간호의 전 과정을 시간 순서대로 남기는 법적, 의학적 문서입니다. 따라서 기록의 정확성과 신뢰성을 담보하기 위해 반드시 지켜야 할 원칙들이 있습니다. 문제에서 제시된 보기 중 연필 사용은 간호기록 작성 원칙에 위배되는 행위입니다.

간호기록은 환자의 상태 변화, 투약, 처치 등 중요한 임상 정보를 여러 의료진이 공유하는 수단입니다. 전자의무기록(EHR) 도입의 핵심 목적 중 하나는 여러 분야의 의료진이 환자 정보에 공동으로 접근하여 진료의 연속성을 강화하는 데 있습니다 . 만약 연필처럼 쉽게 지워지거나 변형될 수 있는 필기구를 사용한다면, 기록의 무결성이 훼손되어 의료진 간의 신뢰할 수 있는 정보 공유가 불가능해집니다. 이는 환자 안전과 의사 결정에 심각한 위험을 초래할 수 있습니다 . 따라서 기록은 지워지지 않는 볼펜이나 전자 시스템을 이용하여 수정 사항이 있을 경우 원본을 남기고 정정하는 방식으로 이루어져야 합니다.

각 보기를 간호기록의 원칙에 따라 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 약어 사용 금지

의료 현장에서는 의사소통의 효율성을 위해 약어를 사용하기도 하지만, 이는 종종 심각한 오해를 불러일으킬 수 있습니다. 특히 간호 기록은 의사, 약사, 다른 간호사 등 여러 직종이 함께 보는 문서이므로, 표준화되지 않은 약어 사용은 정보 전달의 오류를 초래할 위험이 있습니다 . 환자 안전을 위해 공식적으로 승인된 약어 외에는 사용을 금지하거나 전체 용어를 명확히 기재하는 것이 원칙입니다.

3. 날짜와 시간 기록

기록은 발생한 사건의 정확한 시간적 흐름을 보여주어야 합니다. 이는 환자 상태의 변화를 추적하고, 처치의 적시성을 평가하는 데 필수적입니다. 전자의무기록 시스템에서 요구하는 핵심적인 문서화 준수 요소 중 하나가 바로 시의적절하고 완전한 기록입니다 . 날짜와 시간이 누락된 기록은 법적 효력을 상실할 수 있으며, 진료 연속성을 저해합니다.

4. 서명하기

기록의 마지막에 본인의 서명이나 전자 서명을 하는 행위는 해당 기록의 내용에 대해 본인이 법적, 윤리적 책임을 진다는 의미입니다. 이는 기록의 진정성을 증명하는 가장 기본적인 절차입니다.

5. 객관적 사실 기록

간호 기록은 주관적인 판단이나 추측이 아닌, 관찰 가능하고 측정 가능한 사실에 근거하여 작성되어야 합니다. 예를 들어 "환자가 불안해 보임"이라는 주관적 표현 대신, "환자가 침대 난간을 붙잡고 있으며, 숨을 가쁘게 쉬고 '무섭다'라고 말함"과 같이 구체적인 행동과 언어를 기록하는 것이 객관적 사실 기록입니다. 이는 의료진 간의 일관된 정보 해석을 가능하게 하고, 안전한 의사 결정을 지원하는 기반이 됩니다 .

## 임상 시나리오

간호기록 작성의 5대 원칙법적 효력을 갖는 정확한 기록을 위한 실무 가이드
기록은 반드시 지워지지 않는 볼펜이나 전자 시스템을 사용하며, 연필 사용은 금지됩니다. 수정 시에는 원본을 남기고 정정합니다.

의사소통 오류를 방지하기 위해 공식 승인된 약어 외에는 사용하지 않고 전체 용어를 명확히 기재합니다.

모든 기록에는 사건 발생 시점을 특정할 수 있도록 날짜와 시간을 반드시 포함해야 합니다.

기록 말미에는 본인의 서명 또는 전자 서명을 하여 기록 내용에 대한 법적·윤리적 책임을 명시합니다.

주관적 판단을 배제하고, 관찰 및 측정 가능한 객관적 사실만을 구체적으로 기술합니다.

주의연필이나 수정액 등으로 기록을 지우거나 훼손하는 행위는 기록의 무결성을 심각하게 훼손하여 환자 안전과 법적 문제를 초래할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **간호기록** — 환자에게 제공된 간호의 전 과정을 시간 순서대로 남기는 법적, 의학적 문서
- **EHR** — 전자의무기록. 여러 의료진이 환자 정보에 공동 접근하여 진료 연속성을 강화하기 위한 시스템
- **기록의 무결성** — 기록이 위·변조되지 않고 정확하며 완전하게 유지되는 성질
- **객관적 사실 기록** — 주관적 판단 대신 관찰·측정 가능한 행동과 언어를 구체적으로 기술하는 기록 방식

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