# 간호기록 시 필수 기재사항이 아닌 것은?

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> language: ko  
> subject: 간호 관리

## 문제

간호기록 시 필수 기재사항이 아닌 것은?

## 보기

1. 날짜
2. 시간
3. 서명
4. 주관적 의견 **✔ 정답**
5. 환자상태

**정답: 4**

## 해설

간호기록은 객관적 사실을 기록해야 하며, 주관적 의견은 기재하지 않습니다.

## 심화 해설

간호 기록은 단순한 업무 일지가 아니라, 환자 안전과 치료의 연속성을 보장하는 핵심 법적 문서입니다. [1] 간호기록의 품질은 환자 안전과 직결되므로, 기록에는 반드시 사실에 근거한 객관적인 정보만을 담아야 합니다.

간호기록의 필수 기재사항

간호기록은 환자에게 제공된 간호와 그에 대한 환자의 반응을 시간의 흐름에 따라 기록한 것입니다. 필수적으로 포함되어야 하는 요소는 다음과 같습니다.

-   날짜와 시간: 언제 간호가 제공되었는지 명확히 하기 위해 필수적입니다. 특히 응급 상황이나 상태 변화 시 정확한 시간 기록은 의사 결정에 중요한 근거가 됩니다.

-   환자 상태: 활력징후, 의식 수준, 통증 정도, 섭취량과 배설량, 피부 상태 등 객관적으로 관찰하고 측정한 사실을 기록합니다. 이는 환자 평가의 근거가 됩니다.

-   서명: 누가 기록했는지 책임 소재를 밝히는 법적 서명입니다. 전자의무기록(EHR) 시스템에서는 전자 서명으로 대체되며, 기록의 진위성과 무결성을 담보합니다.

오답 분석: 주관적 의견이 배제되어야 하는 이유

정답은 4번 '주관적 의견'입니다. 간호기록에 개인적인 추측이나 판단을 적는 것은 금지됩니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

-   객관성과 사실성의 원칙: 간호기록은 환자에게 일어난 일을 있는 그대로 기술해야 합니다. 예를 들어, '환자가 화가 난 것 같다'라는 주관적 의견 대신, '환자가 큰 소리로 말하며 주먹을 쥐고 침대 난간을 내리쳤다'와 같이 관찰 가능한 구체적인 행동과 사실을 기록해야 합니다.

-   의사소통 오류 방지: 주관적인 표현은 의료진 간 의사소통에 혼선을 줍니다. '환자 상태가 나빠 보임'이라는 모호한 표현보다, '혈압이 90/60mmHg로 하강하고, 호흡수가 분당 28회로 증가함'과 같은 측정 가능한 수치로 기록할 때 정확한 환자 상태 전달과 신속한 중재가 가능합니다.

-   법적 증거력 확보: 간호기록은 법적 분쟁 시 중요한 증거 자료가 됩니다. '주의 태만'과 같은 주관적 판단이 기록되어 있다면 법적 효력을 인정받기 어렵습니다. 반면, '2시간마다 체위 변경을 시행함', '욕창 예방을 위해 에어 매트리스를 적용함'과 같이 수행한 간호 행위를 사실 그대로 기록한 것은 적절한 간호가 제공되었음을 입증하는 강력한 근거가 됩니다.

전자의무기록(EHR)은 환자 정보의 중앙 저장소 역할을 하며, 의사 결정을 지원하고 안전한 치료를 제공하는 데 기여합니다. [2] 그러나 기록의 양이 증가하면서 간호사가 환자 직접 간호보다 기록에 더 많은 시간을 할애하게 되는 '기록 부담' 문제도 대두되고 있습니다. [3] 따라서 효율적인 기록을 위해 음성 입력과 같은 기술 도입이 시도되고 있으나, 환자 개인정보 보호와 기술적 안정성 문제로 임상 도입에 제한이 있습니다. [4] 이러한 기술의 발달에도 불구하고, 기록의 기본 원칙인 '사실에 근거한 객관적 기록'은 변함없이 중요합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A QR code-based intervention to improve nursing documentation quality: a quasi-experimental study.일반논문Shokri S, Mohammadi S, Qalehsari MQ. (2026) · DOI: 10.1186/s12912-026-04604-0

- [2]From clicks to connection: designing nursing content within an electronic health record that reflects person-centred relationships and choices.일반논문Hardiman M, Watkin J, O'Neill W, Hanley S. (2026) · DOI: 10.3389/frhs.2026.1781450

- [3]Caring for the EHR Rather Than the Patient: Nurses' Perception of Documentation Burden.일반논문Mugoya R, Thate J, Fan H, Rossetti SC, Yen PY. (2026) · DOI: 10.1097/cin.0000000000001549

- [4]Clinical Barriers to Hands-Free, Eyes-Free Voice Input for Nursing Records: Field Usability Study.일반논문Nishida N, Liu C, Yamamoto G, Kuroda T. (2026) · DOI: 10.2196/71462

## 핵심 개념

- **Nursing Documentation / 간호기록** — 환자의 건강상태와 간호활동을 기록하는 공식 문서예요
- **Objective Data / 객관적 자료** — 관찰과 측정을 통해 얻은 사실적인 정보예요
- **Subjective Opinion / 주관적 의견** — 개인적 해석이나 판단이 들어간 의견으로, 간호기록에는 부적절해요
- **Patient Status / 환자상태** — 환자의 현재 건강상태를 나타내는 객관적 관찰 내용이에요
- **Signature / 서명** — 기록의 법적 효력과 책임소재를 명확히 하기 위한 필수요소예

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