# 다음 중 간호기록의 원칙이 아닌 것은?

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> language: ko  
> subject: 간호 관리

## 문제

다음 중 간호기록의 원칙이 아닌 것은?

## 보기

1. 사실적 기록
2. 간결한 기록
3. 주관적 추측 기록 **✔ 정답**
4. 서명하기
5. 시간 기록

**정답: 3**

## 해설

간호기록은 객관적 사실을 바탕으로 해야 하며, 주관적 추측은 기록하지 않습니다.

## 심화 해설

간호기록은 환자에게 제공된 간호의 전 과정을 투명하게 남기는 법적, 윤리적 문서입니다. 기록의 원칙을 이해하는 것은 단순히 '작성 요령'을 넘어 환자 안전과 간호의 연속성을 보장하는 핵심 실무 역량입니다.

간호기록의 핵심 원칙

간호기록의 품질은 환자 안전과 직결됩니다. 연구에 따르면, 고품질의 간호기록은 환자 안전의 기본 요소입니다 [1]. 따라서 기록은 누가 보더라도 환자 상태와 간호 행위를 명확하게 파악할 수 있도록 작성되어야 합니다.

정답 분석: 주관적 추측 기록의 위험성

정답은 3. 주관적 추측 기록입니다. 간호기록은 반드시 객관적인 사실에 근거해야 합니다. '~한 것 같다', '~로 보인다'와 같은 주관적인 추측이나 간호사 개인의 판단을 사실인 것처럼 기록해서는 안 됩니다. 이는 기록의 신뢰성을 떨어뜨리고, 잘못된 임상적 의사결정으로 이어질 수 있기 때문입니다. 예를 들어, "환자가 불안해 보임"이라는 추측성 기록 대신, "환자가 침상 난간을 반복적으로 잡고 흔들며 '숨이 안 쉬어져요'라고 말함"과 같이 관찰된 사실과 환자의 말을 그대로 인용하는 사실적 기록이 원칙입니다.

오답 분석: 기록의 필수 구성 요소

나머지 보기들은 모두 간호기록의 중요한 원칙에 해당합니다.

1.  사실적 기록: 관찰 가능한 객관적 자료와 환자가 말한 그대로의 주관적 자료를 정확하게 기술하는 것입니다. 부실한 기록은 임상적 의사 결정과 치료의 연속성을 저해할 수 있으므로 [2], 사실에 입각한 완전한 기록이 중요합니다.

2.  간결한 기록: 핵심 내용을 불필요한 수식어 없이 명확하고 짧게 기록하여 정보 전달의 효율성을 높이는 원칙입니다.

4.  서명하기: 기록을 작성한 간호사가 본인의 서명이나 전자 서명을 남기는 것은 기록 내용에 대한 법적, 윤리적 책임을 명확히 하는 행위입니다.

5.  시간 기록: 간호 행위가 제공된 정확한 시간을 기록하는 것은 치료의 연속성을 유지하고, 중재의 적시성을 평가하는 데 필수적입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A QR code-based intervention to improve nursing documentation quality: a quasi-experimental study.일반논문Shokri S, Mohammadi S, Qalehsari MQ. (2026) · DOI: 10.1186/s12912-026-04604-0

- [2]Improving Wound Assessment Documentation Using a Structured Scoring Tool: A Closed-Loop Quality Improvement Project at Al Managil Teaching Hospital, Sudan.일반논문Ahmedalgabri RHM, Alshorbagy NAA, Aly AEM, Mansour KYI, Ali SEM, Mohamed AEY, Mohamed IAA, Mohammed AHEO, Adam Ahmed MH, Mohamed M, Alzain A, Alfaki MAA, Younis MSH, Galaladein RTM, Elhadi AAA, Elgazar HM, Kanan Ahmed AA, Mohamed AAO, Elbashir OAM. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108110

## 임상 시나리오

간호기록 작성의 핵심 원칙환자 안전과 법적 책임을 보장하는 기록 가이드
간호기록은 객관적 사실에 근거해야 하며, 주관적 추측('~한 것 같다', '~로 보인다')은 절대 배제합니다. 이는 기록의 신뢰성을 떨어뜨리고 잘못된 임상적 의사결정을 초래할 수 있기 때문입니다.

환자의 상태는 관찰된 행동과 환자의 말을 그대로 인용하여 사실적으로 기록합니다. 예를 들어, '불안해 보임' 대신 "환자가 침상 난간을 반복적으로 잡고 흔들며 '숨이 안 쉬어져요'라고 말함"으로 기술합니다.

주의부실하거나 주관적인 기록은 임상적 의사 결정과 치료의 연속성을 저해할 수 있습니다. 작성 후 반드시 서명하고 정확한 시간을 남겨 법적 효력을 갖추어야 합니다.

## 핵심 개념

- **사실적 기록** — 관찰 가능한 객관적 자료와 환자가 말한 그대로의 주관적 자료를 정확하게 기술하는 간호기록의 원칙
- **객관적 자료** — 활력징후, 신체검진 소견 등 측정하거나 관찰 가능한 정보로, 주관적 추측을 배제한 기록의 근거
- **간호기록의 법적 의의** — 환자에게 제공된 간호의 전 과정을 투명하게 남긴 문서로, 법적 증거 능력을 가지며 간호사의 책임을 명확히 함

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