# 길에서 쓰러져 응급실에 도착한 환자가 통증에만 반응하고 호흡이 불규칙하며 의식이 저하될 때 우선적인 중재가 필요한 간호진단은?

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> language: ko  
> subject: 면역 / 신체손상

## 문제

길에서 쓰러져 응급실에 도착한 환자가 통증에만 반응하고 호흡이 불규칙하며 의식이 저하될 때 우선적인 중재가 필요한 간호진단은?

## 보기

1. 급성 통증
2. 기동성장애
3. 의사소통장애
4. 자기돌봄 결핍
5. 비효과적 호흡양상 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

통증에만 반응하는 경우 반혼수(semi-coma) 상태로 호흡이 불규칙하므로 기도확보 및 호흡 유지가 우선적으로 필요하다. 따라서 우선적인 간호진단은 비효과적 호흡양상이다.

## 심화 해설

간호 핵심 해설
이 문제는 **의식수준 저하 환자**에서 우선순위 간호진단을 묻는 문제입니다. 환자는 "통증에만 반응"하는 반혼수 상태이며, "호흡이 불규칙"합니다. ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙에 따라, 생명 유지에 가장 직접적이고 즉각적인 위협이 되는 것은 호흡 문제입니다. 불규칙한 호흡은 저환기, 저산소증으로 이어져 뇌 손상을 가속화하고 심정지까지 초래할 수 있습니다.

**정답 근거:** "비효과적 호흡양상(Ineffective Breathing Pattern)"은 호흡의 깊이, 리듬, 속도가 적절하지 않아 산소화에 문제가 있는 상태를 의미합니다. 이 환자의 임상증상(의식저하, 불규칙한 호흡)은 이 진단의 정의적 특성과 정확히 일치합니다.

**오답 분석:**

1. 혼동 주의! "급성 통증"은 환자가 통증을 호소할 수 있을 때의 진단입니다. 이 환자는 의식이 저하되어 통증을 주관적으로 표현할 수 없습니다.

2. "기동성장애"와 4. "자기돌봄 결핍"은 만성적이거나 회복기에 고려할 수 있는 진단으로, 생명을 위협하는 급성기 문제보다 우선순위가 낮습니다.

3. "의사소통장애"는 환자의 의식 상태가 호전되어 의사소통을 시도할 수 있는 단계에서 평가할 문제입니다.

국시 빈출 포인트
의식저하 환자에서의 **우선순위는 항상 ABC**입니다. "호흡이 불규칙하다"는 표현은 비효과적 호흡양상 진단을 지지하는 강력한 단서입니다. 통증에만 반응하는 상태(GCS 8점 이하)는 기도 유지 능력이 떨어져 흡인과 호흡정지 위험이 매우 높다는 것을 의미합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
실제 응급실에서 이런 환자를 접한다면, 다음과 같은 **우선순위 중재**가 즉시 수행됩니다.

1. **기도 평가 및 확보**: 턱 들어올리기/머리 젖히기 기법을 시행하고, 필요시 기도 보조구(구강/비강 기도) 삽입을 고려합니다.

2. **호흡 평가**: 호흡수, 깊이, 패턴, 산소포화도(SpO2)를 측정합니다. SpO2 92% 미만이면 즉시 산소 공급을 시작합니다.

3. **순환 평가 및 정맥로 확보**: 맥박, 혈압을 확인하고, 큰 정맥로를 확보합니다.

4. **신속한 이송 및 모니터링**: 환자를 호흡기, 심전도 모니터가 갖춰진 치료 공간으로 이송하고, 지속적으로 호흡 양상을 관찰합니다.

선배 간호사의 한마디
"의식이 없는 환자 앞에서는, 말보다 손이 먼저 움직여야 해요. '아이고 어쩌지' 하는 생각보다 '기도 열려 있나? 숨 잘 쉬나?' 라는 ABC 체크리스트가 머릿속에 팝업되어야 합니다. 호흡 문제는 몇 분 안에 상황을 바꿀 수 있으니까요."

## 핵심 개념

- **반혼수(Semi-coma)** — 의식수준이 심하게 저하된 상태로, 강한 자극(통증)에만 반응하고 언어 자극에는 반응하지 않음. Glasgow Coma Scale(GCS)로 약 8점 이하에 해당.
- **비효과적 호흡양상(Ineffective Breathing Pattern)** — 호흡의 깊이, 리듬, 속도가 적절하지 않아 산소화와 이산화탄소 배출에 문제가 있는 상태. 불규칙한 호흡, 호흡 과다/저하, 호흡 곤란 등이 특징.
- **ABC (Airway, Breathing, Circulation)** — 응급 상황에서 환자 평가와 중재의 우선순위를 결정하는 기본 원칙. 기도(Airway) 유지, 호흡(Breathing) 확인, 순환(Circulation) 평가 순으로 진행.
- **저환기** — 폐의 환기량이 부족하여 혈중 이산화탄소(PaCO2)가 정상 이상으로 증가하는 상태. 불규칙하거나 얕은 호흡, 의식저하를 유발할 수 있음.
- **Glasgow Coma Scale** — 환자의 의식수준을 객관적으로 평가하기 위한 도구. 눈 뜨기(Eye opening), 언어 반응(Verbal response), 운동 반응(Motor response)의 3가지 항목을 점수화(3~15점)합니다.

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