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아동(NICU)

아동간호학 실습 CASE STUDY:고위험신생아 간호사례보고서

목차

  1. 간호 정보
  2. 고위험 신생아의 신체 사정
  3. 치료 계획
  4. 질병에 대한 문헌 고찰
  5. 간호과정
  6. 느낀점
  7. 참고 문헌

1) 간호 정보

신생아의 정보

  • 신생아 이름: 이0하 성별: 남
  • 출생일: 2025. 11. 04 입원일: 2025.11.04 (출생 직후 NICU 전실)
  • 출생시 체중: 3,380 g 재태연령: GA 37+2 weeks (Late preterm)
  • Apgar score: 1분 8점 / 5분 9점
  • 출생시 합병증: 호흡곤란, 비익호흡, moaning sound, mild chest retraction
  • 의학적 진단명: Chromosome Xq28 Duplication Syndrome, RDS, TTN, PPHN, PDA, ASD, Jaundice, Urinary retention, Functional bladder disorder, Congenital Hypotonia, Tethered Cord Syndrome (suspected)
  • 임신시나 분만시 신생아의 건강문제: PROM(-), Meconium stain(-), GDM(-), HTN(-), Chorioamnionitis(-), Oligo/Polyhydramnios(-), Smoking(-), Alcohol(-)

어머니의 정보

  • 어머니 임신횟수: 1회 분만횟수: 1회 분만형태: C-sec / 본 신생아는 아두골반불균형(CPD)으로 인해 제왕절개(C-sec)로 출생
  • 어머니 연령: 23 세 아버지 연령: 알 수 없음
  • 어머니 건강문제 혹은 임신분만 합병증: HTN(-), DM(-), Thyroid dz(-), Infection(-), Medication(-) 임신 및 분만 합병증 (-)
  • 가족력: 없음 (특이사항 없음)

현병력

4주, 3.38kg, C-sec(d/t CPD)으로 출생한 남아로, 출생 직후 청색증, moaning sound, 비익호흡 및 경한 흉벽 함몰 발생하여 NICU 전실함. 입실 후 RDS 진단하에 산소치료 및 PPHN으로 NO therapy 진행하였으며, 심초음파상 PDA와 ASD 확인됨. 이후 bilirubin 상승으로 neonatal jaundice 관찰됨. Foley 제거 후 self-voiding이 지속적으로 이루어지지 않아 bladder massage, Nelaton 및 Foley reinsertion 반복하며 urinary retention 및 functional bladder disorder로 판단됨. 또한 hypotonia 소견 보여 congenital hypotonia 의심하에 microarray 시행함. 현재 활력징후는 안정적이며 호흡은 호전된 상태이나, 배뇨 기능 및 신경계 평가가 필요하여 지속 추적 중임.

2) 고위험 신생아의 신체사정

신체계측

측정 항목 측정일 (2025.11.04 입원 당일) 백분위 (%)
체중(g) 3,380 g 50-90 percentile
키(cm) 51 cm 50-90 percentile
두위(cm) 32 cm 10 percentile
흉위(cm) 기록 없음 -

추가 측정일 : 2025.11.10

체중(g) 백분위(%)
3,270 g 50-90 percentile

활력징후

측정일 입원 당시 11/04 11/26 11:00 11/26 14:00 11/27 11:00 11/27 14:00 12/02 14:00 12/02 17:00 12/03 14:00 12/03 17:00
맥박수/호흡수(회/분) 150 / 62 158 / 72 148 / 58 147 / 54 150 / 55 148 / 54 147 / 53 142 / 48 138 / 46
체온(℃) 36.5 36.7 36.6 36.6 36.7 36.6 36.6 36.5 36.7
혈압(mmHg) 76/44 74/42 76/44 76/40 74/42 76/44 78/44 76/40 97/42

전반적인 외모 (모습, 수면, 활동, 울음, 행동)

사정 항목 관찰 내용
Appearance(외모) No so ill moderately stable
Skin color(피부색) 출생 직후 cyanosis(+), 치료 후 pinkish로 호전
Activity(활동성) hypotonia로 전체 활동성 감소
Cry(울음) 약하고 힘 없는 울음
Sleep pattern(수면) 불규칙, NICU 환경 영향
Breathing(호흡 양상) 초기 moaning sound(+), nasal flaring(+), retraction(+), 이후 (-)
Chest movement symmetrical, 비정상 움직임 없음
Fontanelle bulged(-), sunken(-), 정상 범위
Skin turgor 정상
Abdomen shape soft & flat, distension(-)

본 신생아는 외형적으로 전신 상태가 중증은 아니며(moderately stable), 출생 직후 cyanosis가 나타났으나 산소치료 후 피부색은 호전되었다. 활동성은 hypotonia로 인해 저하되어 있고 울음은 약한 양상을 보였다. 호흡 양상은 초기 moaning sound, nasal flaring, chest wall retraction이 있었으나 치료 후 모두 소실되었다. Fontanelle은 정상 범위를 유지하며, 흉부와 복부 형태는 대칭적이고 distension은 관찰되지 않았다. 피부 탄력은 정상이며, 전반적인 행동은 자극에 대한 반응이 약한 모습이 관찰되었다.

호흡기계 (Respiratory System)

호흡수50-60회/분 (출생 초기 60회 이상 이후 안정)
호흡양상초기 moaning sound(+), nasal flaring(+), mild retraction(+). 치료 후 (-)
분비물없음
호흡 시 잡음clear breath sound, wheezing(-), crackle(-)
호흡근육 건축출생 직후 mild chest wall retraction(+), 이후 (-)

심혈관계 (Cardiovascular System)

심박동수140-155회/분
심음, 양상규칙적, murmur(-)
혈압76/44 mmHg (stable)
청색증출생 직후 (+) → 산소치료 후 호전
무산소 발작관찰되지 않음

위장관계 (Gastrointestinal System)

수유 / 구토 / 복부 팽만dried milk, 1회 10cc 시작, tolerance 보통 / 없음 / 없음 (abdomen soft & flat)
역류약간의 regurgitation 가능성 있으나 문제 없음
배변정상, 황색 연변 1-3회/일

비뇨생식기계 (Genitourinary System)

소변횟수Foley 제거 후 self-voiding 어려움. 5시간 동안 배뇨 없음(0회) 관찰됨
소변 양bladder massage 시행 후 적은 양 배출, Nelaton/Foley 통해 배뇨 유지
특이 사항Urinary retention, functional bladder disorder로 판단

신경계·근골격계 (Neuro-Musculoskeletal)

운동성저하됨
근력hypotonia (전체 근긴장도 감소)
자세느슨하고 floppy posture
경련관찰 없음
반사Moro/Rooting 약하게 나타남

피부 (Skin)

색초기 cyanosis(+), 이후 pinkish
탄력정상
부종 / 발진없음 / 없음
부착물nasal prong, monitoring line

성숙도 사정 (New Ballard Score)

New Ballard Score36-38점 범위 (Late Preterm 수준)
재태연령 추정약 37주 수준
결론의학적 GA 37+2주와 일치함

가족의 대응 (Family Response / Bonding)

아기에 대한 반응 아기의 아버지는 아기 상태 변화에 민감하게 반응하며 호흡, 배뇨 여부 등 세부 사항을 지속적으로 확인함.
모아 애착 정도 및 교육 반응 혼인신고는 되어 있지 않으나 산모와 부 모두 아기와의 정서적 유대 형성을 위해 면회 시 말 걸기, 촉각 자극 제공 등 상호작용을 시도함. 보호자 모두 의료진의 설명을 경청하며 치료 과정, 배뇨 관찰, Bladder massage 등 필요한 간호에 대해 적극적으로 학습하려는 태도를 보임.

Urine 기록

날짜/시간 Urine 색 Urine 양(cc) 특징
11/24 11시normal/clear1cc거의 무뇨 수준
11/24 14시normal/clear0cc완전 무뇨
11/24 15시normal/clear40cc넬라톤 도뇨 후 '단회 배출'
11/25 08시-0무뇨 지속
11/25 09시-0무뇨 유지
11/25 13-14시normal/clear1cc극소량 배뇨 지속

3) 치료 계획

a. 수액 및 약물요법

약품 명 투여 용량 투여 경로 투여 목적 및 기대되는 효과 부작용
Phenobarbital (항경련제) Loading 20 mg/kg IV 신생아의 seizure-like movement 조절. 중추신경 진정 효과, 발작 재발 예방 호흡억제, 과도한 진정, 저혈압, 식욕 저하
Fentanyl (진정·진통제) PRN (필요시) IV 호흡곤란 절대안정 필요 시 진정. 시술 중 통증 조절, agitation 감소 호흡억제, 흉곽강직, 서맥, 저혈압
Vancomycin (항생제) 10-15 mg/kg q12h IV CRP·PCT 상승 시 sepsis rule-out. G(+) 감염 치료, 신생아 초기 패혈증 예방 신독성, 이독성, 발적 (RED man syndrome)
Cefotaxime (3세대 cephalosporin) 50 mg/kg q12h IV 패혈증 경험적 치료(G-포함). 호흡기 감염·요로감염 가능성 대비 설사, 발진, 과민반응
Ampicillin (AP) 체중기준 용량 IV 신생아 초기 sepsis 치료. G(+) Listeria 예방 발진, 설사, 아나필락시스
Gentamicin (GM) 체중기준 용량 IV 패혈증 초기 경험적 항생제. G(-) 감염 치료 신독성, 이독성, 전정기관 손상
TUDCA (담즙 정체 개선제) 처방 용량 경구 PO 담즙정체 개선 (차트상 bilirubin 상승) 설사, 복통
MIV/D10W (IV fluids) 유지수액 (체중 기준) IV infusion 체액·전해질 균형 유지, NPO 시 혈당 유지, 탈수·저혈당 예방 저혈당·고혈당, 전해질 불균형

본 환아는 PPHN RDS·감염 의심·경련·배뇨장애 등 복합적인 임상양상을 보였기 때문에 호흡지지요법(HFNC+INO), 항경련제 (phenobarbital), 광범위 항생제(Vancomycin/Cefotaxime), 그리고 bilirubin 상승에 따른 TUDCA 투약이 병행되었다. 모든 약물은 신생아 특성상 부작용(호흡억제, 신독성 등)을 고려하여 투여 전후 활력징후 및 소변량, 신기능 지표를 면밀히 모니터링하였다.

b. 특수 치료 방법

치료 적용 내용
HFNC (High Flow Nasal Cannula) 고유량 비강 캐뉼라 초기 SpO2 저하 및 chest retraction으로 고유량 산소 요구됨.
Phototherapy bilirubin 상승으로 시행됨(차트에 bilirubin ↑ 명시).
Foley catheter 초기 Foley 유지 후 제거→ self voiding 불량, bladder full, urinary retention 지속하여 재삽입.
Bladder massage 신생아의 배 위에서 부드럽게 압력을 주어 방광이 수축하도록 도와주는 간호 중재. 배뇨근이 미성숙하고 hypotonia, functional bladder disorder 때문에 아기가 자기 힘으로 소변을 못 눌러서 마사지를 통해 도와주는 것.
Gavage Feeding 입으로 먹기 힘든 아기에게 비위관 (NGT)을 통해 우유를 넣어주는 방법. 호흡곤란이 있는 아기는 빨고 삼키는 능력이 떨어지고, TTN/RDS 아기들은 feeding tolerance 낮음. 구토 없이 아기에게 안전하게 수유하기 위함.

c. 기타요법 (식이 및 시술)

식이 분유 dried milk. 초기 소량 수유, 1회 10cc 내외. Tolerance 보며 증량.
시술 Foley catheter insertion/removal 반복, bladder massage, microarray 검사 시행.

d. 진단 검사

(1) CBC & Differential Count

검사항목 11/26 참고치 임상적 의의
WBC (×10³/μL) 19.81 7.5-16.7 ▲ 증가: 감염, 염증, 신생아 스트레스 반응, 패혈증 의심. ▼감소: 골수억제, 바이러스 감염
RBC (×10⁶/μL) / Hb (g/dL) 3.55 / 11.4▼ 3.6-4.9 / 11.6-15.7 ▲증가: 만성 저산소증, 탈수. ▼감소: 빈혈, 출혈, 용혈.
Hct (%) 33.4 33.6-45.4 ▲ 증가: 탈수, 다혈구증. ▼ 감소: 빈혈, 체액과다
RDW (%) 53.4 44.1 이하 ▲ 증가: 적혈구 크기 불균일 → 빈혈, 미성숙 RBC 증가. 정상: 균일한 RBC population

(2) ABGA & Lactate

검사항목 11/24 11/26 참고치 임상적 의의
PH7.327.427.35-7.45↑ 알칼리증 ↓ 산증(호흡성/대사성)
PCO2 (mmHg)504435-45↑ CO₂ 저류→ 저환기 ↓과환기
PO2 (mmHg)3539 ▼75-100▼↓ 산소화저하, 호흡부전
BE (mmol/L)-0.92.2-2~2↑ 대사성 알칼리증 ↓ 대사성 산증
O2 Sat (%)9274▼92-98.5↓ 저산소혈증
Lactate (mmol/L)3.21.80.5-2.0↑ 조직저산소, 패혈증, 순환부전

(3) 전해질 & 혈청화학 검사 (11/26)

검사항목 결과 참고치 임상적 의의
Na⁺ (나트륨)145136-145탈수, 고나트륨혈증, 수유 부족. 수분과다, SIADH 등
K⁺ (칼륨)5.13.5-5.5신장기능 저하, 조직손상, 용혈, 이뇨제 사용 등
Cl⁻ (염소)10798-110탈수, 대사성 산증 동반 구토 등
Total CO2/HCO3⁻2521-29대사성 알칼리증
Glucose6860-108스트레스, 감염, 패혈증 초기 저혈당 위험
BUN9.28-20▲ 탈수, 신기능 저하. ▼ 간기능 저하
Creatinine0.10.5-1.2신기능 저하, 탈수 근육량 감소
Total Protein6.36.6-8.3탈수 영양부족, 간기능 저하
Albumin4.13.3-5.2탈수, 성장부진, 영양결핍
Phosphorus8.62.5-4.5신생아 고인산혈증 흔함

(4) Bilirubin / LFT

Total bilirubin (mg/dL)2.120.2-1.52▲ 신생아 황달
Direct bilirubin (mg/dL)1.000.00-0.28▲ 담즙정체 가능성 → UDCA 치료 적절
LDH (U/L)660211-484▲ 조직손상, 스트레스

(5) 갑상선 기능 (TFT)

Free T41.110.80-2.2정상
TSH8.380.39-5.44▲ 경도 상승 → 스트레스성 변화 or subclinical hypothyroid

(6) 영상 검사

  • Chest AP including Abdomen: 본 신생아는 출생 직후 호흡곤란(RDS/TTN 의심) 및 산소요구량 증가 소견으로 시행. 검사 목적은 폐포 팽창 정도, 폐부종, 무기폐 여부, 심장 크기, 장내 가스 분포 등을 확인하는 것이다. 흉부 AP -> 초기 RDS.
  • CXR (Follow-up): INO 치료 및 HFNC 적용 중 치료 반응을 평가하고 기흉, 폐부종, 폐렴 등의 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 반복 촬영. 호흡 상태의 점진적인 호전과 일치하여 추적 영상에서도 폐과팽창 감소 및 정상의 폐 음영을 시사. RDS 호전 된 것을 확인.
  • KUB: 방광 팽만 여부, 장내 가스 분포, 하복부 distension 원인 감별을 위해 시행됨. 요로 결석, 심한 장폐색 등은 보고되지 않았으며, 이는 urinary retention 원인이 구조적 문제보다는 기능적 문제일 가능성을 지지한다.
  • Portable EEG: Congenital hypotonia 및 Xq28 duplication syndrome 과거력으로 인한 신경학적 원인 배제를 위해 시행함. 뇌전증성 활동은 보고되지 않았으며, 이는 hypotonia가 중추신경계 발작성 원인보다는 근긴장 저하 및 기능적 문제와 연관됨을 시사.
  • USG Kidney/Bladder (11/26):
    • 소견: 양측 신우 확장, Rt. grade 1 hydronephrosis, Lt. renal pelvis 0.4 cm, 방광 구조 정상, 폐색 없음.
    • 해석: 구조적 폐색은 없음 → 기능적 배뇨장애(Functional voiding dysfunction) 또는 저긴장성 방광 (Hypotonic bladder) 가능성 높음.
  • VCUG (Voiding Cystourethrography) (11/28): 반복되는 urinary retention 및 self voiding failure로 시행되었으며, 조영제를 방광에 주입한 뒤 방광 충만 및 배뇨 과정에서 요로 폐색 혹은 역류(VUR)를 확인하는 검사. 검사 후 구조적 폐색이나 중증 VUR 관련 추가 처치가 시행되지 않은 점을 고려할 때, 기능적 방광장애 혹은 저긴장성 방광 가능성이 높다.

(7) 기타 특수 검사 (Chromosomal Microarray Analysis)

  • 검사일: 2025. 11. 21 11: 25
  • 결과: Xq28 region duplication (Positive)
  • 세부 결과: Xq28 구역에서 약 320 kb 규모의 미세중복(copy number gain) 이 확인됨. 이는 Xq28 Duplication Syndrome 에 해당하는 병적 CNV로 분류됨.

이 부위는 MECP2, RAB39B, CLIC2 등 신경근육 발달과 연관된 유전자가 위치하며, 다음과 같은 임상 증상과 연관성이 높음:

  • Hypotonia (전신 근긴장저하): 본 아기의 핵심 증상과 일치. detrusor(방광근육) 수축력 저하 기능성 요정체 발생설을 강하게 지지
  • Self voiding difficulty (자가 배뇨 장애): 구조적 폐색이 없음에도 urine retention 지속. Xq28 중복 아동에서 흔한 자율신경계 발달지연 패턴.
  • Feeding difficulty & 호흡 취약성: RDS/PPHN 동반된 이유 중 일부 설명 가능

4) 질병에 대한 문헌고찰

신생아와 성인의 기능성 방광 장애의 차이

비교 항목 신생아(Newborn) 성인(Adult)
질병으로 분류되는지? 독립 질병 X → 대부분 기능성/신경학적 문제의 "증상" 독립적 진단명(urinary retention)
주요 원인 기능성 방광장애, 신경학적 이상 (tethered cord, hypotonia), 방광/요도 미성숙, 약물(Fentanyl, sedatives). 구조적 폐색은 매우 드묾. 전립선 비대증(BPH)가 가장 흔함, 요도협착, 약물(Anticholinergics), 디스크, 신경병증.
방광 기능 / 증상 표현 배뇨반사 미성숙. 자신이 "참았다 누르는" 조절 불가능. 방광 수축력 약함. 표현 못함 → 배뇨 없음, 복부 팽만, 보채기 등 간접적 배뇨 조절 가능. 신경반사 성숙. 방광근 수축 정상. 배뇨곤란, 잔뇨감, 통증, 급성 배뇨장애 등 스스로 호소
진단 방법 배뇨 관찰, 초음파, 도뇨 후 잔뇨량, 신경계 평가 중심 방광스캔, 요속검사, 전립선 초음파, 도뇨 후 잔뇨량
치료 Bladder massage, Foley/Nelaton, 기능성 교정 중심, 신경학적 이상 치료 약물(Alpha-blocker), 전립선 치료, 요도확장술, 도뇨/수술
합병증 요로감염, 방광 팽창 신장 부담 급성신부전, 요로감염, 방광파열
예후 대부분 기능 회복 가능 (성장과 함께 호전) 원인질환 치료 필요 (BPH 등)

신생아 urinary retention은 성인과 달리 '기능적·신경학적 미성숙'이 주요 원인이고, 독립된 질환이 아니라 증상으로 간주된다. 신생아는 "몸이 미성숙해서 못 누는 것" 인데 기능이 덜 발달해서 생기는 성장 과정의 문제에 가깝다.

Functional Bladder Disorder (기능성 방광 장애)

신생아기에는 방광수축근(detrusor muscle), 배뇨 반사 회로, 요도 괄약근의 조절 기능이 미성숙한 상태이기 때문에 배뇨 기능이 불안정하다. 중추신경 및 척수의 미성숙은 방광수축과 이완 조절을 저해하여 기능성 배뇨장애를 유발할 수 있다. 또한 tethered cord syndrome, hypotonia(저긴장증)과 같은 신경학적 문제는 배뇨 반사를 약화시키고, 방광이 수축하지 못하는 bladder atony를 유발한다.

원인 및 위험인자

원인 범주 구체적 예시 본 증례와 관련
선천성 저긴장증Xq28 duplication syndrome, 다운증후군, 근긴장저하증해당
약물 영향fentanyl, phenobarbital, midazolam detrusor 억제NICU 초기에 투여
저산소증/PPHΝ폐고혈압 → 천골부 parasympathetic 억제출생 직후 PPHN
비정상 배뇨 패턴미성숙한 신경조절가능성 높음
가성 폐색괄약근 이완 실패잔뇨 증가 패턴 일치
구조적 폐색PUV, urethral strictureVCUG로 배제

결론적으로 본 영아는 4가지가 동시에 존재하는 '초고위험군' 기능성 방광 질환에 가장 적합한 임상상이다.

Chromosome Xq28 Duplication Syndrome

X 염색체 장완(q arm) 끝부분(q28)의 유전자 물질이 정상보다 추가로 중복되어 발생하는 염색체 이상 질환이다. MECP2 유전자 중복이 가장 흔하며, 전체 사례의 약 50%를 차지한다. MECP2는 신경 발달, 시냅스 기능, 유전자 조절에 중요한 역할을 수행하며, 중복 시 뇌 기능 과활성, 근긴장 저하, 발달지연, 호흡기 면역 저하 등이 발생한다.

진단검사 비교

검사명 설명 아기 결과 임상적 의미
CMA (Chromosomal Microarray Analysis) 염색체 전체를 스캔하여 중복/결실을 탐지. 가장 정확도 높음 Xq28 영역 320 kb duplication (Positive) MECP2 유전자 포함 가능. 저긴장증, 발달지연, 반복 감염, 배뇨장애 등 현재 증상과 연관. 확진.
FISH (형광 제자리 부합법) 특정 영역에 형광 탐침 붙여 확인 보조 검사 CMA 결과 보완
MLPA 여러 유전자의 copy number 측정 필요 시 추가 MECP2 정량적 확인
임상평가 발달상태, 근긴장, 병력 등 종합 hypotonia + 배뇨장애 + PPHN 유전검사와 임상증상이 일치하여 확진 가능

치료

근본적 치료는 없으며 대증적 치료(발달 재활치료, 항경련제, 항생제 투여, 호흡기 관리, 기능성 방광 기능이상 시 CIC/Foley 및 방광 마사지)가 주를 이룬다.

5) 간호과정

간호 진단 우선 순위 선정 근거 (MASLOW 욕구 5단계 기반)

Maslow 단계 환아 상태 간호진단 우선순위 근거
1단계: 생리적 욕구 요정체, 방광 팽만, hydronephrosis 비효율적 배뇨양상 1순위 배설은 생명 유지의 핵심, 신장기능 저하 생명 유지 기능의 직접적 위험
1단계: 생리적 욕구 단순도뇨 반복, 잔뇨정체 → 감염 위험 ↑ 요로감염 위험성 2순위 신생아 UTI → 패혈증 진행 가능성
2단계: 안전 욕구 미숙한 피부 + NICU 패치·테이프 반복적 교체 피부손상 위험성 3순위 저위험이지만 장기 입원 시 악화가 가능
3단계: 애정 욕구 모아 상호작용 감소 애착손상 위험성 4순위 생리적 안정 후 개입 가능
4-5단계: 존중·자아실현 욕구 부모가 질환·치료·예후에 대한 정보 부족 불안 증가 부모의 지식 부족 위험성 5순위 퇴원 후 관리 미숙. 생리적 안정이 최우선

간호 진단 명: 기능성 방광 기능 이상(Functional Bladder Dysfunction)에 의한 비효율적 배뇨양상 (Ineffective Urinary Elimination)

자료 사정

주관적 자료 (S) - 신생아 표현 불가 - (보호자 출입 제한으로 주관적 자료 없음)
객관적 자료 (O)
  • 11월 24일~11월 26일 Self voiding 실패 반복
  • 도뇨 시 다량 12월 01일 14시 60cc 소변 배출(단순도뇨)
  • Bladder fullness 촉진 (+)
  • 잔뇨 > 10mL 반복 (bladder scan)
  • hydronephrosis (USG): Rt. grade 1, Lt. pelvis 0.4cm (구조적 폐색 없음)
  • VCUG: VUR(-), PUV(-)
  • hypotonia 존재 (detrusor 수축력 저하와 관련)
  • CMA(+): Xq28 duplication (hypotonia·신경조절 문제의 원인)
  • Urine 기록상 배뇨 극히 적음, 도뇨 중 intermittent bladder massage 진행

간호 목표

  • 장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 방광 팽만의 빈도가 감소하고, 단순 도뇨의 간격이 6시간 이상으로 늘어난다.
  • 단기 목표:
    1. 대상자는 48시간 이내 복부 팽만의 소견 3회 이하로 감소한다.
    2. 대상자는 72시간 이내 self voiding 3회 이상 시행한다.

간호 계획 및 이론적 근거

구분 간호계획 이론적 근거
진단적 계획 1. 3시간마다 복부 시진·촉진하여 방광 팽만 여부를 사정한다. 방광 팽만은 잔뇨 증가 및 상부요로 손상의 초기 징후이기 때문
2. 배뇨 패턴(기저귀 무게, 색, 양) 시간 단위로 기록한다. 신생아는 자각 증상이 없어 배뇨양상이 가장 중요한 객관적 지표임
3. 넬라톤 도뇨 이후 배출량을 사정한다. 잔뇨 증가 여부를 확인해 치료결정에 중요한 데이터 제공
치료적 계획 1. 필요 시 방광 마사지(bladder massage)를 시행하여 배뇨 유도한다. 방광 근육의 수축을 촉진하여 잔뇨 감소에 도움
2. 단순도뇨(넬라톤) 시 무균적 절차를 철저히 적용한다. 신생아 요로감염은 패혈증으로 빠르게 진행되므로 무균법이 핵심
3. 체온 유지하여 방광 근육 긴장도 유지 (보온기·스와들링) 저체온은 배뇨근 수축력 감소·배뇨 지연을 유발함
교육적 계획 1. 보호자에게 배뇨량 감소·복부 팽만의 심각성을 설명 퇴원 후에도 기능적 배뇨장애는 지속 감시가 필요함

간호중재 수행

  • 진단적 수행: 12/1-12/3 동안 3시간 간격으로 복부 시진/촉진 시행. 초기엔 fullness가 뚜렷했으나 12/3에는 감소하는 양상. 기저귀 무게 측정 결과 배뇨량이 점진적으로 유지. 소변 색은 pale yellow, foul smell(-). 12/3에는 self-voiding 총 2-3회 관찰됨. 도뇨 후 배출량은 12/1 60cc -> 12/3 40cc로 확인.
  • 교육적 수행: 11/26 보호자 전화 면담을 통해 "방광이 과도하게 팽창되면 신장 손상 가능성이 있어 복부 팽만이 나타나면 마사지 후에 소변량 확인할거예요" 라며 심각성과 중재를 설명하고 이해반응 확인함.

평가

  • 단기 목표 1: "48시간 이내 복부 팽만 소견 3회 이하로 감소한다." ➡ 달성 (복부 팽만은 심하지 않았고 2회 내 관찰됨)
  • 단기 목표 2: "72시간 이내 self voiding 3회 이상 시행한다." ➡ 달성 (방광 마사지 후 self voiding이 12/1~12/3 지속 관찰됨)
  • 장기 목표: "퇴원 시까지 방광 팽만의 빈도가 감소하고 단순도뇨 간격이 6시간 이상으로 늘어난다." ➡ 부분 달성(미달성) (도뇨 간격 연장 경향이 보였으나 퇴원 후 지속 추적관찰 필요)

6) 느낀점 및 결론 (Conclusion)

본 사례는 Xq28 duplication syndrome이라는 드문 유전질환에서 기원한 기능성 방광 기능 이상을 보인 신생아 사례로, 구조적 폐색이 없는 배뇨장애의 대표적 형태를 보여준다. 기능성 방광 장애는 단순히 "소변이 안 나온다"는 문제를 넘어 방광 기능, 신장 기능, 신경 발달, 약물 영향이 모두 얽혀 있는 복합적 생리 질환임을 확인하였다.

NICU 간호사는 I/O 기록, 영상검사 해석, 잔뇨 모니터링, 감염 예방, 도뇨술 관리, 보호자 교육까지 환아의 생리적 안정과 장기 예후를 책임지는 핵심 역할을 수행해야 한다. 본 사례는 신생아기 드문 배뇨장애에 대한 인식을 높이고, 희귀유전질환이 신생아 간호에 미치는 영향을 통합적으로 사고해야 함을 보여주는 중요한 근거가 된다.

7) 참고 문헌

  • Cook, E. H., Scherer, S. W., & Neul, J. L. (2016). MECP2 duplication syndrome. In M. P. Adam et al. (Eds.), GeneReviews®. University of Washington. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349624/
  • Van Esch, H. (2012). MECP2 duplication syndrome: A prototypical neurodevelopmental disorder. European Journal of Medical Genetics, 55(8-9), 449-454.
  • Ramocki, M. B., Tavyev, Y. J., & Peters, S. U. (2010). The MECP2 duplication syndrome. Clinical Genetics, 77(4), 347-358.
  • International Children's Continence Society. (2023). Standardization of terminology of pediatric lower urinary tract function. ICCS Guidelines.
  • American Academy of Pediatrics. (2021). Clinical practice guideline: Urinary tract infection in infants. AAP Publications.
  • 국가유전자검사정보포털. (2024). Xq28 중복 증후군 질환 정보.
  • 희귀질환 헬프라인. (2024). MECP2 중복증후군 개요 및 진단.
  • 임희문. (2024). 프셉마음 신생아 간호편, 교보문고.
  • 대한간호협회 편집부. (2011). 간호과정 실무지침. 서울대학교병원 간호본부 출판부.

여성

여성건강간호학 실습 CASE STUDY: Leiomyoma of Uterus

목차

  1. 서론
    • 1. 연구 목적 및 필요성
    • 2. 문헌고찰
  2. 본론
    • 1. 간호사례
  3. 결론
    • 1. 결론 및 소감
    • 2. 참고문헌

I. 서론

1. 연구 목적 및 필요성

연구 주제가 될 자궁의 평활근종(Leiomyoma of uterus)은 생식기계 양성 종양으로 자궁의 근육세포에서 가장 흔히 발생하는 양성 종양이다. 흔히 자궁근종이라고도 부르는 이 자궁 평활근종은 한 연구 결과에 따르면 여성의 80%가 있다고 할 정도로 여성에게 가장 흔히 발생하는 증상이다. 특히, 40세가 넘어가면 자궁근종이 더 잘 생긴다. 원인이 명확하게 발생하지 않았지만 흑인종이 자궁근종의 발생 빈도 확률이 훨씬 높다고 한다. 출산을 많이 하면 할수록 자궁근종의 빈도는 낮아진다. 하지만 2023년 기준 우리나라의 합계 출산율은 0.721 이다. 그러다보니 자궁 근종 여성이 주위에 많아질 수 밖에 없다. 연구를 통해 자궁근종이 생기지 않는 방법에 대해서 모색하고 지금 이 순간에도 계속해서 자궁근종이 발생하고 있기 때문에 자궁근종으로 인해 힘들어하는 여성들이 줄어들었으면 하는 마음에 연구를 하게 되었다.

자궁근종은 대개 골반 내진 시에 발견이 된다. 환자 스스로 복부에서 덩어리가 만져져 병원에 내원하는 경우도 있지만, 자궁 평활근종을 난소암, 장에 생긴 종양, 임신 초기에 커진 자궁으로 오해할 수 있으므로 검사를 통해서 정확히 진단해야 한다. 자궁근종을 진단받은 여성 중 50%는 별다른 증상이나 통증을 느끼지 못하는 경우가 많다. 그러므로 우리는 이 자궁 평활근종에 대해 증상과 진단법, 치료법까지 명확하게 알고 있어야 할 필요가 있다. 이번 연구를 통해서 여성의 건강을 여성인 입장에서 이해하는 삶 전체를 고려하여 총체적인 존재로 인식하고 건강문제를 해결하여 가족중심적으로 여성의 건강 현황을 파악하고 가족중심의 간호도 알아보고자 한다.

2. 문헌 고찰

a. 정의

자궁의 평활근종은 자궁의 근육세포에서 생기는 종양이다. 자궁에서 가장 흔히 발생하는 양성 종양이며, 자궁근종이라고도 부른다. 에스트로겐의 영향을 받는 일종의 호르몬 의존성 종양이다. 폐경기에는 크기가 작아지거나 소멸할 수 있다. 종류 중 대부분은 근층내 근종이며, 점막하 근종, 장막하 근종도 있다. 여성에게 비교적 흔한 질병으로, 가임기 여성의 약 25~35%에서 발견된다. 특히 35세 이상의 여성 40~50%에게 발견되는 종양이다.

  • 근층내근종 (interstitial or intramural myoma): 자궁의 근육층에 평활근의 과다 형성으로 인해 발생한다. 자궁에서 가장 흔한 양성 종양 중 하나이며, 근종이 커짐에 따라 자궁의 크기도 커질 수 있다. 가임기 여성 중 25~35%, 35세 이상 여성 중 40~50%에서 발견된다. 대부분 서서히 크기가 커지지만, 이차적 변성이 생기거나 악성 변화가 발생할 경우 갑자기 커질 수도 있다. 그러나 악성 변성인 평활근육종은 매우 드문 종양으로 발생 빈도가 매우 낮다.
  • 장막하근종 (subserosal myoma): 자궁 외부에 위치한 장막 부분에서 발생하는 자궁근종이다. 이 근종은 자궁의 외면을 감싸고 있는 장막 아래에 형성되며, 크기와 위치에 따라 다양한 증상을 유발할 수 있다. 일반적으로 무증상인 경우가 대부분이며, 크기가 일정 수준 이상으로 커질 때까지는 특별한 증상이 없을 수 있다. 하지만 장막하 근종이 커짐에 따라 자궁의 크기가 커지면 주변 조직을 압박할 수 있다. 월경량이 많아지거나, 월경통, 복부 불쾌감, 배가 팽창된 느낌 등의 증상이 나타날 수 있다. 또한 방광을 압박하여 빈뇨, 변비, 방광 통증 등의 증상이 나타날 수도 있다.
  • 점막하근종 (submucosal myoma): 자궁 내부 점막 아래에 발생하며, 자궁내막을 넓히고 자궁 내 공간을 차지하게 된다. 점막하근종은 주로 크기가 작거나 중간 정도이지만 다른 자궁근종에 비해 증상이 더 심할 수 있으며, 비정상적인 자궁 출혈이나 월경량 증가와 같은 증상을 유발할 가능성이 높다.

b. 원인

자궁의 평활근종의 원인은 아직까지 명확히 밝혀지지는 않은 상황이다. 하지만, 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 비정상적인 세포 증식으로 인하여 자궁근종을 형성하는 것으로 추정되며, 어느정도 가족력도 포함된다고 볼 수 있다. 자궁근종의 발생 가능성이 높은 경우는 에스트로겐 경구피임약을 복용할 경우이다. 자궁 근종은 에스트로겐의 영향을 받기 때문에 에스트로겐 수치가 높아지는 임신 시 또는 에스트로겐 경구 피임약 복용 시 나타날 수 있다.

c. 증상

자궁 평활근종이 있는 여성이더라도 50% 이상은 특별한 증상이 나타나지 않는다. 증상이 있는 경우에는 자궁근종의 위치, 수, 크기 등에 따라 다양한 증상이 유발될 수 있다. 가장 흔한 증상은 월경 과다이다. 월경 기간 또한 길어질 수 있다. 그리고 이물감이 촉지되거나 직장을 압박하기 때문에 변비가 생길수도 있다. 이 밖에도 비정상 자궁 출혈, 월경불순, 골반 통증, 월경통, 골반 압박감, 빈뇨, 성교통, 복통, 요통, 불임 및 생식기능 이상 등의 증상이 나타날 수 있다.

d. 진단

자궁근종은 대개 골반 내진 시 발견된다. 환자 스스로 복부에서 덩어리가 만져져서 병원에 오는 경우도 있다. 난소암, 장에 생긴 종양, 임신 초기에 커진 자궁으로 오해할 수 있기때문에, 검사를 통해 명확하게 진단할 필요가 있다. 자궁 근종을 확실히 진단하는 방법으로는 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상 검사(MRI) 등이 있다.

e. 치료

자궁 평활 근종이 작고 증상이 없는 경우에는 경과 관찰만 할 수 있다. 월경통이나 월경 과다와 같은 증상을 완화하기 위해 약물 요법을 시행할 수 있다. 증상이 심하거나 약물 치료로 증상이 개선되지 않는 경우, 환자가 원하는 경우에는 수술적 치료를 할 수 있다. 향후 임신 여부와 근종의 크기, 형태, 나이 등을 고려하여 근종만을 절제하거나 자궁 전체를 절제할 수 있다. 작은 근종이 발견되면 6개월마다 정기검진을 해야하며, 대부분은 치료가 필요 없다. 수술 요법으로는 소파수술, 근종 절제술, 자궁절제술, 레이저 수술이 있고, 방사선 치료도 할 수 있다.

  • 외과적 요법의 적응증:
    • 호르몬이나 다른 보존적 치료에 반응하지 않아 비정상적 출혈로 빈혈이 생긴 경우
    • 만성적인 통증이 심한 생리통, 성교통, 아랫배 통증이 있는 경우
    • 자궁의 크기가 매우 커서 압박 증상이 나타나는 경우(크기가 임신 12주 이상)
    • 불임인 여성에서 자궁근종이 유일한 비정상적 소견인 경우

II. 본론

1. 간호 사례

1) 생식기 문제를 가진 여성 간호의 실습 목표

  • 여성생식기 문제를 가진 여성의 병리, 생리 및 치료과정을 설명할 수 있다.
  • 여성생식기 문제를 가진 여성의 간호 문제를 발견할 수 있다.
  • 여성생식기 문제를 가진 여성의 간호문제에 따른 간호 중재를 실시할 수 있다.
  • 여성생식기 문제를 가진 여성에게 수행한 간호 중재를 평가할 수 있다.

2) 부인과 질환 여성 사정 및 간호 과정

a. 개인력
이름 박*진
연령 46세
결혼 상태 기혼 (배우자 있음)
직업 회사원
주 호소 "1년 전부터 배에 혹이 만져지고 생리 주기도 불규칙하고 그래서 6월에 동네 병원에서 초음파 검사 했는데, 자궁근종 여러개 있다고 해서 치료 받으러 왔어요"
관계망 배우자, 부
b. 월경력
초경연령 12세
LMP 2024-05-13 ("마지막 생리일이요..? 음.. 핸드폰에 나와있을텐데 잠시만요... 05월 13일이네요")
월경주기 "생리 주기가 불규칙했어요... 3달에 한 번 하기도 하고... 안 하기도 하고...그래서 다 적어놔야돼 폰에.."
월경기간 6-7일
월경 양상 "그냥 첫날에 많이 나오고 그 다음부터 적게 나오고 그랬던 거 같은데..?"
월경전증후군 "생리하기 일주일 전에는 짜증이 그렇게 나요. 남편이랑도 맨날 싸우고, 먹기도 많이 먹어요"
월경 시 불편감 정도 "웬만해선 아파도 약 안먹으려고 했죠.. 너무 아프면 타이레놀 하나 먹고.."
사용 약물 / 완화방법 타이레놀
월경에 대한 태도 "자궁 달고 다니면 뭐해~ 애도 안 낳을 건데.."
c. 임신력 및 d. 피임력
산과력 정보 명확치 않음
피임경험 유무 / 사용종류 알 수 없음
e. 주요 건강문제
과거병력 치질, LSC-M (복강경 수술)
질병/건강문제 발생 시기 "2012년에 동국대병원에서 치질있는 거 수술하고.. 그 바로 다음해에도 수술 한 번 했어요. 자궁근종때문에..."
수술/입원 시기 2012년 치질 수술, 2013년 LSC-M (복강경 수술) / 일산 동국대병원
현재 치료 및 약물 Zyrtec tab 10mg 1T
알러지 약물알러지 (+) - 아스피린, 이부프로펜, 덱시부프로펜 -> "내가 이 세가지가 몸에 들어가면 얼굴이 띵띵 부어..."
기타 질환 경험 없음 (당뇨, 심혈관, 내분비 등 특이사항 없음)
f. 가족력
가족력 사항 Cancer: "엄마가 위암이었는데 그게 영향이 있나?.. 잘 모르겠네.." / 기타 특이사항 없음
g. 현재 건강상태 및 h. 생활양식과 습관
최근 치료경험 "마지막 자궁경부 검사가 2023년 11월이었어요.."
영양/식이습관 "아침점심저녁 잘 챙겨먹고 두 끼 더 먹어요... 이상 없어요.."
수면 및 휴식 "잠 잘 자요. 요즘엔 병원에서 자꾸 깨우니까 잘 못자긴 하는데..."
운동 "남편이랑 저녁 먹고 공원 산책 30분? 하는 게 운동이지 뭐..~"
배설양상 소변 하루 5-6번, 대변 하루 한 번 (설사, 변비 없음)
피부 "나이 먹으니까 피부 쳐지는 게 싫어서.. 물을 많이 마시려고 그러고 있어요.."
스트레스 관리 "나이를 먹으면 스트레스도 스트레스로 푼다? 학생은 아직 어려서 모르지? 지금 힘든게 나중에 다~ 힘이 될 거야~"
여가 활동 "요즘엔 여가활동이라고 할 게 핸드폰 말고 더 있나...? 나는 유튜브 하루 종일 봐요~"
가정/직장 업무 "남편도 아프니까 잘 해주지, 아프니까 직장도 안 나가니까 좋아요~"
건강습관 음주 주 1회 정도

3. 신체검진 및 검사결과

신체검진 정보

신장 / 몸무게 162.4cm / 65.8kg
외모 곱슬머리의 짧은 단발을 하고 있으며 쌍커풀이 없음
눈, 코, 귀 눈: 공막, 결막, 홍채 색깔/상태 정상. 사시 없음. 코: 양쪽 호흡 가능, 이상 없음. 귀: 청력 이상 없으며 외형 대칭적
구강 및 치아 임플란트, 크라운 앞니 3개. 손상된 치아 없음
호흡기계 육안으로 봤을 때 호흡 시 흉곽 양쪽 대칭적임
심혈관계 / 피부계 이상 없음 / 피부 색상은 살구색이며 압을 가해 손으로 눌렀을 때 탄력이 2-3초 후에 돌아옴
근신경계 / 비뇨기계 이상 없음
유방과 유두 / 골반검진 외관 상의 호흡 시 양쪽 가슴 모두 대칭적임 / Normal

활력징후

날짜 9/3 9/4
V/S 시간 07:00 10:00 15:00 08:00 10:00 12:00
혈압 (수축기/이완기) 130/80 128/79 131/82 146/80 132/82 130/82
맥박 (회/분) 61 67 70 63 63 65
호흡 (회/분) 20 18 18 20 20 20
체온 (℃) 36.7 36.5 36.7 36.7 36.7 36.4

NRS 통증 척도 (9/04 수술 다음날)

시간 통증위치 통증 양상 빈도/기간 점수 (10점) 약물적 중재
07:00OP site쑤심간헐적/불규칙8PCA
09:00OP site쑤심간헐적/불규칙8PCA, 호흡/이완
11:00OP site쑤심간헐적/불규칙5PCA Clamp, 호흡/이완

영상 검사 및 수술 소견

  • Abdomen + Pelvis CT: CI > RH-TLH.B
  • Chest PA + Lateral: No active lesion at both lungs
  • 수술 명: RA-TLH, BS (Total Laparoscopic hysterectomy - 복강경 자궁절제술). 복강경 내시경을 통해 정밀확대한 모니터를 보면서 작은 구멍을 통해 시행하는 수술.
  • 수술 관찰 소견: Uterus - over fetal head sized. multiple myoma nodules. intraligamentary myoma and vesicouterine ligament myoma. (태아 머리 크기 이상 사이즈임. 다발성근종 결절, 늑골 내 심낭 근종 및 수포 외인대 근종).

혈액 검사

검사항목 09/05 (수술 2일차) 09/09 (퇴원일) 정상치 임상적 의의
WBC▲14.216.794,000~10,000개/μL▲: 감염, 염증, 백혈병
RBC4.484.10여성: 400~500만개/μL▲: 진성다혈구증, 탈수 ▼: 빈혈, 출혈
Hgb13.312.2여성: 12.0~15.5 g/dL▼: 빈혈, 골수기능 저하, 출혈
Hct39.736.1여성: 37-45%▲: 탈수 ▼: 빈혈, 용혈
Segmented Neutrophil▲80.157.940-60%▲: 세균성 감염, 조직 괴사 및 염증
Lymphocyte▼9.4820.717-45%▼: 신부전, AIDS, SLE
Monocyte13.08.74-12%▲: 세균성 감염, 염증
Eosinophil▼0.0▲6.31-5%▼: 심한 스트레스

소변 검사 (09/05 수술 2일차)

검사항목 결과 정상치 임상적 의의
urine Epithelial cell1개 미만Few/HPF신증, 신요로질환
urine RBC10-300-3/HPF비정상: 특정 약물이나 음식 섭취, 병리적 상태
urine WBC1개 미만0-5/HPF▲ 요로감염
urine Turbidityclear투명-
urine Colorlight yellow엷은 황색비정상: 특정 약물/음식 섭취
urine S.G▼ 1.0061.010-1.025▼: 신부전, 수분과잉 섭취
urine PH7.04.5-8.0acid: 발열, 탈수 / alkali: 구토, 요로감염
Urobilinogen+±/+-
urine Blood3+NegativePositive: 비뇨기계 염증, 결석, 종양

투약 정보

약품명 투여용량 / 경로 투여 목적 및 기대하는 효과 부작용
Cravit inj 750mg / Trizele bag inj 500mg 1 BOT 1회/일 / 1 BOT 3회/일 (IV) 항생제, 항원충제 (혐기성균 감염증) 구역, 설사, 주사부위 발적/통증, 두통
Bearse tab 1 TAB 1일 3회 식후 (PO) 소화불량, 식욕감퇴, 과식, 체함 임부 주의. 피부염, 가려움 등
Esomezol cap 20mg 1 CAP 아침 식전 (PO) 위산분비억제제 두통, 어지럼, 복통, 변비 등
Erdos cap 300mg 1 CAP 아침/저녁 식후 (PO) 호흡기질환 점액용해 및 거담제 두통, 구역, 복통 등
Magmil tab 500mg 1 TAB 아침/저녁 식후 (PO) 완하제(변비), 제산제(위염, 위산과다) 설사
Tylenol ER tab 650mg 2 TAB 1일 3회 식후 (PO) 해열진통제 복통, 복부불쾌감, 구토, 위장출혈 등

4. 간호 과정

1) 간호 진단 우선순위 선정

우선순위 간호 진단 선정 근거 (Maslow 욕구 이론)
1 수술과 관련된 급성 통증 생존욕구 및 건강회복에 미치는 잠재적 영향 고려, 통증 경감이 가장 시급함.
2 수술 후 관리에 대한 불충분한 지식과 관련된 불안 불안도가 커지면 건강에 악영향을 미칠 수 있어 환자 스스로의 욕구 측면에서 2위로 선정.
3 통증과 관련된 수술 후 회복지연 위험성 회복 지연 '가능성'이므로 생존욕구에 영향을 덜 미친다고 판단함.
4 투약과 관련된 지식부족 자신의 욕구(불안)에 영향을 미칠 위험이 있어 4위로 선정.
5 입원과 관련된 지식부족 생존 욕구 및 의학적 처치에 덜 위협적이라 5위로 선정.

2) 간호 과정 적용 (1): 급성 통증

  • 간호진단: 수술과 관련된 급성 통증 (Acute pain)
  • 주관적 자료 (S): "무통주사 이거 들어가고 있는거예요?", "진통제 좀 줄 수 없어요?", "수술한 부위가 너무 아파요...", "움직이면 속도 약간 울렁거리고 아파요.."
  • 객관적 자료 (O): 09/03 수술 RA-TLH. BS, 앉아서 핸드폰을 볼 때 찡그리는 모습 관찰됨, 얼굴 통증 척도 5점, 숫자 통증 척도(NRS) 8점, 수술부위 관찰 시 찡그림
  • 간호 목표:
    • 장기: 대상자는 퇴원시까지 통증이 없음을 표현한다.
    • 단기: 대상자는 3일 이내 NRS 점수가 4점 이내라고 표현한다.
간호 계획 이론적 근거
1. 대상자의 Vital sign을 두 시간 마다 측정한다. 활력징후는 신체/심리적 상태를 반영하는 가장 기본적인 지표이다.
2. NRS 통증 척도를 활용해 통증 정도를 두 시간 마다 사정한다. 통증 수치화는 통증 간호의 근거 및 평가가 된다.
3. 대상자의 OP site를 두 시간마다 확인한다. 수술 부위 감염 위험성 등을 확인하여 통증에 미치는 영향을 평가한다.
4. 필요시 처방된 진통제를 투여하고 효과/부작용 사정한다. 진통제는 통증을 경감시킬 수 있다.
5. 대상자에게 심호흡을 격려한다. 심호흡은 산소 흡수 및 긴장 완화에 도움을 준다.
6. 통증 시 편안한 체위를 취하도록 격려/관찰한다. 긴장을 풀어 통증 부위를 이완시킨다.
7. PCA 사용법과 부작용에 대해 설명한다. 환자가 스스로 통증을 조절하도록 교육한다.
8. 수술에 따른 통증이 있을 수 있음을 설명한다. 자연스러운 현상임을 설명하여 불안감을 완화한다.
9. 관심 전환 요법을 사용하도록 교육한다. 관심을 다른 곳으로 전환시켜 통증 감각을 분산시킨다.
  • 간호 중재: 활력징후 및 NRS 통증 척도를 정기적으로 사정함(NRS 8점->2점으로 감소). OP site 관찰 결과 clear함. 타이레놀 투여, 심호흡 및 편안한 체위 격려, PCA 사용법과 부작용(소양증, 오심) 교육, 관심 전환 요법(가벼운 산책) 교육함.
  • 간호 평가: 장기 목표 달성 ("집에 갈라고 그러니까 몸이 한 개도 안아프네~"), 단기 목표 달성 (09/06 NRS 2점으로 측정됨).

3) 간호 과정 적용 (2): 불안

  • 간호진단: 수술 후 관리에 대한 불충분한 지식과 관련된 불안 (Anxiety)
  • 주관적 자료 (S): "아픈데 운동을 또 해야되나요?", "퇴원하고 나서 관리할 필요가 있나요?", "움직였다가 수술부위 벌어지면 어떻게 해요?"
  • 객관적 자료 (O): POD #3일째, 퇴원 후 건강 관리 질문에 모르겠다고 대답, 운동/일상생활 관련 답변 못함
  • 간호 목표:
    • 장기: 대상자는 퇴원 시까지 퇴원 후 운동을 할 때 장단점 2가지씩 설명한다.
    • 단기: 대상자는 2일 이내 병동 내를 돌아다니며 관리하는 모습을 보인다.
간호 계획 이론적 근거
1. 대상자의 현재 지식수준을 사정한다. 스스로 적절한 관리를 하기 위해 지식수준 파악이 필요함.
2. 대상자의 현재 불안 정도를 사정한다. 감정을 인정하고 공감하여 불안도를 낮추기 위함.
3. 가족 역동에 대해 사정한다. 가족 지지체계가 관리를 도와줄 수 있는지 확인하기 위함.
4. 감정을 말로 표현하도록 격려한다. 감정 표현 기회를 제공하여 불안을 완화한다.
5. 병동 내 가벼운 운동을 격려한다. 가벼운 운동은 회복과정에 도움을 준다.
6. 불안을 감소시킬 수 있는 근육이완법을 격려한다. 긴장과 정서적 스트레스를 감소시키기 위함.
7. 수술환자의 퇴원교육을 실시한다. 지식부족으로 인한 불안을 감소시킬 수 있다.
8. 식사와 운동 등 관리의 중요성을 교육한다. 균형잡힌 식단과 산책이 빠른 회복에 도움됨을 알린다.
9. 퇴원 후 불안 감소 방법을 교육한다. 유사한 사례를 들어 안심시키고 대처법을 교육한다.
  • 간호 중재: 지식수준 및 불안(Beck 불안검사 27점) 사정, 보호자 교육 가능 여부 파악. 감정 표현 격려("그냥 잘 모르겠으니까 불안해요.."), 복도 산책 등 가벼운 운동의 장점 설명, 유튜브를 활용한 근육이완법 교육, 퇴원교육 안내문을 통한 식단 및 응급상황 대처 교육 실시.
  • 간호 평가: 장기 목표 달성 ("무리한 운동 하면 복압 상승되니까 안되고, 가벼운 산책은 회복에 도움된다고 그랬죠"), 단기 목표 달성 (09/06 병동 내 ambulation 관찰됨).

III. 결론

1. 결론 및 소감

내가 배운 부분에 대해 진솔하고 솔직하게 작성했습니다.

2. 참고문헌

  • 서울대학교병원 의학정보
  • 약학정보원
  • 차영남 외 (2003)/NANDA 간호진단과 중재 가이드/현문사
  • 원영순 외 (2018) / 간호과정과 비판적 사고/현문사
  • 서울아산병원 복식자궁절제술 / 의료정보
  • 네이버 지식백과 자궁근종 [myoma uteri] (국가건강정보포털 의학정보)
  • 세브란스병원 질환정보
  • 여성건강간호교과연구회 편(2012), 수문사, 여성건강간호학 I, II
  • 여성건강간호학2, 학지사메디컬, 강남미 외
  • 의과학대학교 차병원, 의학정보
  • 간호사 국시대비 모성간호학, 퍼시픽

간호관리

간호수가란 무엇인가?

"간호수가란 무엇인가?"

목차

  1. 간호 수가란 무엇인가?
  2. 우리나라 간호 수가의 체계
  3. 우리나라 보건의료체계에서의 간호 수가 문제점 및 개선점
  4. 느낀점 및 출처

1. 간호 수가란 무엇인가?

간호 수가(看護酬價)란 볼간, 보호할 호, 갚을 수, 값 가라는 의미의 간호(환자를 돌보고 보호하는 행위)에 대한 보상(금전적인 대가)을 의미한다. 다시 말해, 간호 수가란 간호 서비스에 대한 경제적 가치를 산정하여 책정된 비용을 의미한다. 이는 병원이나 의료 기관에서 간호 행위에 대한 보상을 결정하는 중요한 요소이다. 간호 수가는 의료 정책과 보험 제도에 따라 달라지며, 간호 인력의 배치, 환자 상태, 제공된 서비스의 종류 등에 의해 영향을 받는다. 적절한 간호 수가 책정은 간호 서비스의 질을 유지하고 간호사의 근무 환경을 개선하는 데 필수적이다. 또한, 환자 안전과 만족도를 높이는 데 기여할 수 있다. 따라서 간호 관리자는 효율적인 인력 운영과 자원 활용을 통해 간호 수가의 적절성을 유지하는 역할을 수행해야 한다.

간호 수가의 결정적인 요인은 환자의 상태(중증도, 간호 요구도), 간호 제공 시간과 범위, 간호 인력 배치 기준(간호사 1인당 환자 수), 간호 서비스의 종류(일반 간호, 특수 간호 등), 국가의 건강보험 정책 및 보건 의료 체계가 간호 수가의 결정 요인이다. 간호사가 수행하는 행위의 가치를 인정받고 정당한 보상을 받도록 하는 간호 수가는 의료 기관 운영과 인력 배치에 영향을 미친다. 환자 안전과 의료 서비스 질을 높이는 데 기여하고, 간호사의 업무 과중을 방지하고 근무 환경 개선에도 도움을 준다. 대표적인 간호 수가 항목으로는 환자의 입원 기간 동안 기본적으로 제공되는 간호 서비스인 일반 간호 관리료, 중환자실에 입원한 환자를 위한 집중 간호 서비스인 중환자실 간호 관리료, 상처 드레싱, 투약 관리, 교육 상담 등 특수 간호 행위에 대한 비용인 전문 간호 서비스 수가가 있다. 간호 인력이 부족하면 환자당 간호사가 담당하는 업무량이 증가하여 의료 사고 위험이 높아진다. 적절한 간호수가 책정은 충분한 간호 인력을 확보할 수 있도록 지원하며, 이는 환자 사망률 감소와 회복률 향상과 연결된다.

산정의 필요성은 세 가지가 있다. 먼저, 질병 양상의 변화와 보건의료 소비 형태의 변화(병원 중심 간호 서비스에서 가정, 노인 간호 서비스) 되기 때문이다. 그리고 진료 비용의 절감을 위해 필요하다. 고급 인력의 높은 인건비를 간호사가 대체 공급할 수 있게 되기 때문이다. 간호가 수익 창출의 중심임을 인정받기 위함이 마지막 필요성이라고 볼 수 있다.

간호 수가는 간호사의 '월급'이 아니다

실제로 일반 사람들이 간호 수가는 간호사가 받는 월급이라고 생각하는 경우도 있다. 하지만 실제 간호 수가의 의미는 병원이 간호 서비스를 제공한 후 건강보험공단과 환자로부터 받는 비용을 의미한다. 간호 수가가 높다고 해서 간호사의 월급이 직접적으로 증가하는 것은 아니다. 하지만 병원이 더 많은 간호 수가를 받으면 간호 인력을 더 고용하거나 간호 환경을 개선할 가능성이 커진다.

간호 수가는 '건강 보험'과 연결되어 있다. 병원에서 간호사가 환자를 돌보면, 그 서비스에 대한 비용을 건강보험 공단이 지급하는 방식이다. 환자가 병원비를 낼 때 일부는 본인이 직접 부담하고, 일부는 건강보험공단에서 지원하는데, 이 때 간호 서비스에 해당하는 부분이 '간호 수가'이다. 간호 수가는 의료기관이 제공하는 간호 서비스의 "가격표"이다. 간호사가 제공하는 서비스는 '무료'가 아니라, 각 서비스마다 정해진 가격이 존재한다고 볼 수 있다. 예를 들어, 환자가 병원에서 간호사의 처치를 받으면 그 서비스마다 정부에서 정한 금액(수가)이 책정되어 병원이 돈을 받는 구조이다. 병원은 간호 인력을 많이 확보를 할 수록, 질이 높은 간호 서비스를 제공할 수록 더 많은 간호 수가를 받을 수 있다.

간호 수가의 '결정 방식'은 간호 수가는 건강보험심사평가원(심평원)에서 결정한다. 정부가 의료 기관과 협의를 하여 간호 서비스 별 가격(수가)를 결정하고, 건강보험공단이 이를 적용하는 방식이다. 병원에서 간호사가 하는 모든 일에 수가가 적용되는 것은 아니고, 기본적인 입원 간호와 환자 교육 그리고 처치 등에 대해 일정한 금액이 책정되는 것이다. 간호 간병 통합 서비스 같은 새로운 제도도 간호 수가와 관련이 있다.

간호 수가가 낮으면 생기는 문제가 있는데, 이는 병원이 간호사에게 적절한 보상을 하지 못하는 간호사 처우 악화가 발생할 수 있다. 병원이 간호사를 많이 채용하기 어려워지기도 할 뿐만 아니라 환자 한 명당 간호사가 담당하는 시간이 줄어들어 서비스 질도 낮아지는 문제가 발생한다. 미국이나 독일 같은 나라에서는 간호사의 독립적인 역할(예: 환자 교육, 상담 등)이 수가에 반영이 된다. 반면에 우리나라는 아직도 의사 처방을 기반으로 한 서비스 위주로 간호 수가가 책정되는 경우가 많다. 해외에 사례를 보면 우리도 간호사의 역할을 더 인정받을 수 있도록 제도가 바뀌어야 한다고 생각한다.

  • 전문간호사(Nurse Practitioner) 제도: 미국 내 21개 주와 워싱턴 D.C.에서는 전문간호사가 의사의 감독 없이 독립적으로 약물을 처방할 수 있는 법적 권한을 가지고 있다. 이는 의료 접근성 개선과 의료비 절감에 기여하고 있다.
  • 혼합 지불제도: 영국은 일차의료에서 인두제(등록 환자 1인당 일정 금액 지급)를 중심으로 행위별 수가제와 성과 기반 보상을 결합한 혼합 지불제도를 운영하고 있다. 이를 통해 의료 서비스의 효율성과 질을 동시에 추구하고 있다.

2. 우리나라의 간호 수가 체계

우리나라의 간호 수가 체계는 크게 행위별 수가제, 포괄수가제, 차등병실료 등의 방식으로 운영된다. 각각의 방식이 갖는 특징과 장점, 한계를 자세히 탐색하면 아래와 같다.

1. 행위별 수가제 (Fee-for-Service, FFS)

행위별 수가제는 의료인이 제공한 의료 행위 하나하나에 대해 각각의 비용을 청구하는 방식이다. 현재 우리나라에서 가장 널리 사용되는 방식으로, 의료 서비스의 양과 복잡성에 따라 비용이 결정된다.

장점

  • 제공된 의료 행위에 대해 개별적으로 보상이 이루어져 의료진의 동기부여가 높다.
  • 환자가 받은 의료 서비스에 대한 비용이 투명하게 산정된다.
  • 의료기관 입장에서는 수익을 극대화할 수 있다.

단점

  • 과잉진료의 가능성이 있으며, 불필요한 검사나 치료가 증가할 수 있다.
  • 의료비 증가로 이어질 가능성이 높아, 건강보험 재정 부담이 커질 수 있다.
  • 간호 서비스가 의사의 행위 중심으로 평가되기 때문에 간호사 업무에 대한 적절한 보상이 어려울 수 있다.

이 정보는 참고용이며 실제 수가는 변동이 될 수 있다. 일반적인 이해를 돕기 위해 의료 행위 항목과 해당 수가의 예시를 제공하자면, 아래의 표와 같다.

연번 의료 행위 항목 상대 가치 점수 예시 수가(원) 비고
1초진료5015,000환자 최초 방문 시
2재진료309,000이후 방문 시
3일반진찰료4012,000일반 진찰 시
4전문진찰료6018,000전문의 진찰 시
5주사료206,000근육주사 등
6약제료-실제 약가약품 비용
7입원료10030,0001일 기준
8수술료500150,000수술 종류에 따라 다름
9마취료20060,000마취 종류에 따라 다름
10방사선 촬영료8024,000X-ray
11초음파 검사료12036,000복부 초음파 등
12CT 촬영료30090,000부위에 따라 다름
13MRI 촬영료500150,000부위에 따라 다름
14병리검사료7021,000조직검사 등
15혈액검사료5015,000일반 혈액검사
16소변검사료309,000일반 소변검사
17내시경 검사료20060,000위내시경 등
18물리치료료10030,0001회당
19재활치료료15045,0001회당
20정신치료료12036,000상담 시간에 따라 다름
21예방접종료8024,000백신 종류에 따라 다름
22상처처치료6018,000상처 크기에 따라 다름
23드레싱료4012,000상처 부위에 따라 다름
24처방전 발급료103,000처방전 1회 발급 시
25이송료20060,000구급차 이용 시
26수혈료15045,000수혈량에 따라 다름
27분만료800240,000자연분만 기준
28인공호흡료30090,0001일 기준
29신생아관리료10030,0001일 기준
30입원정액수가-100,000특실 등

현재 우리나라 건강보험은 행위별 수가제 + 상대가치 수가제를 혼합한 방식으로 운영 중이다.

2. 포괄수가제 (Diagnosis-Related Group, DRG)

포괄수가제는 특정 질환이나 수술에 대해 정해진 금액을 지급하는 방식이다. 즉, 같은 질병이라면 환자가 병원에서 받은 치료에 상관없이 일정 금액만 지급된다.

장점

  • 의료비를 절감할 수 있어 건강보험 재정 안정화에 기여할 수 있다.
  • 병원의 과잉진료를 방지하는 효과가 있다.
  • 특정 질병에 대한 치료비 예측이 가능해 환자의 부담을 일정 부분 줄일 수 있다.

단점

  • 환자의 상태가 복잡하거나 추가적인 치료가 필요할 경우 병원 측에서 적절한 치료를 회피할 가능성이 있다.
  • 질적 간호보다는 최소한의 간호만 제공하는 문제가 발생할 수 있다.
  • 환자의 개별적 요구를 충족하기 어려울 수 있다.

3. 차등병실료 (간호등급제)

차등병실료는 병원의 간호 인력 배치 수준에 따라 건강보험 수가를 다르게 적용하는 제도이다. 간호사 1인당 담당하는 환자 수를 기준으로 등급을 나누어, 간호 인력이 충분한 병원에 높은 수가를 적용하고, 간호 인력이 부족한 병원에는 낮은 수가를 책정한다.

장점

  • 병원들이 더 많은 간호 인력을 확보하도록 유도할 수 있다.
  • 환자당 간호사의 수가 증가하면 간호의 질이 향상될 가능성이 높다.

단점

  • 지역별, 병원별로 간호사 수급 불균형이 발생할 수 있다.
  • 일부 병원에서는 간호 인력을 늘리기보다는 다른 방법으로 비용 절감을 시도할 가능성이 있다.
  • 실제 환자 상태와 상관없이 간호 등급 기준이 형식적인 평가에 의존할 수 있다.

4. 차등관리료(간호관리 차등제)

차등관리료는 간호사의 배치 수준(간호사 1명이 돌보는 환자 수)에 따라 의료기관이 건강보험 수가를 차등 적용받는 제도이다. 즉, 간호 인력이 많을수록(=간호사 1명당 환자 수가 적을수록) 병원이 더 높은 수가를 받을 수 있다.

차등관리료 등급 기준 (건강보험 적용)

  • 1등급: 간호사 1인당 환자 6명 이하
  • 2등급: 간호사 1인당 환자 6~8명
  • 3등급: 간호사 1인당 환자 8~10명
  • 4등급: 간호사 1인당 환자 10~12명
  • 5등급: 간호사 1인당 환자 12~14명
  • 6등급: 간호사 1인당 환자 14~16명
  • 7등급: 간호사 1인당 환자 16명 이상

이 기준에 따라 간호 인력이 충분한 병원은 더 높은 수가를 받을 수 있도록 설계되어 있다.

5. 차등 병실료와 차등관리료의 차이점

구분 차등병실료 차등관리료(간호관리료 차등제)
정의 병실 유형(1인실, 2인실, 4인실 등)에 따라 환자가 부담하는 병실 비용 병원의 간호사 확보 수준(간호사 1인당 환자 수)에 따라 건강보험 수가를 차등 적용하는 제도
목적 입원 환자의 병실 선택권 보장 및 병실 운영 효율화 간호사 인력 확보를 유도하고 간호 서비스의 질을 향상시키기 위함
특징 건강보험 적용이 제한적이며, 환자가 부담하는 비급여 항목임. 상급병실(1~2인실)은 비용이 높음. 병실 크기와 시설 수준에 따라 금액이 결정됨. 간호사 배치 수준(1등급~7등급)에 따라 병원이 받는 건강보험 수가가 다름. 간호사 1인당 환자 수가 적을수록 높은 등급을 부여받아 수가가 증가. 병원이 간호 인력을 더 확보하도록 유도하는 효과가 있음.

정리하자면, 차등 병실료는 병실의 종류에 따라 환자가 직접 부담하는 비용이고, 차등관리료 (간호 관리료 차등제)는 간호사 배치 수준에 따라 병원이 건강보험에서 받는 수가가 달라지는 제도를 의미한다. 즉, 차등관리료는 간호사의 배치 수준을 향상시켜 더 나은 간호 서비스를 제공하도록 유도하는 정책이며, 이는 환자의 입원 환경과 간호의 질을 개선하는 데 중요한 역할을 한다.

3. 우리나라 보건의료체계에서의 간호 수가 문제점 및 개선점

우리나라 보건의료체계에서의 간호 수가는 여러 가지 문제점을 가지고 있으며, 이를 해결하기 위한 개선 방안이 필요하다.

문제점

1. 간호 서비스의 저평가

현재 간호 서비스는 주로 의사의 처방을 기반으로 평가되며, 독립적인 간호 행위에 대한 수가가 부족한 상황이다. 간호사들은 환자의 직접적인 간호뿐만 아니라 환자 교육, 상담, 상처 관리, 예방적 간호 등 다양한 역할을 수행하고 있음에도 불구하고, 이에 대한 적절한 보상이 이루어지지 않고 있다. 이로 인해 간호사들의 업무 부담이 가중되며, 간호 서비스의 질적 향상을 저해하는 요인이 되고 있다.

2. 간호 인력 부족과 업무 과중

현재 많은 의료기관에서 간호사 1인당 담당하는 환자 수가 많아지고 있으며, 이로 인해 간호 서비스의 질이 저하될 가능성이 높아지고 있다. 간호사 한 명이 너무 많은 환자를 돌봐야 하는 상황에서는 개별 환자에게 충분한 간호를 제공하기 어려우며, 이는 의료 사고 발생 위험 증가로 이어질 수 있다. 따라서 간호 인력을 충분히 확보할 수 있도록 간호 수가를 현실적으로 조정할 필요가 있다.

3. 수가 체계의 불균형

대학병원과 중소병원 간의 간호 인력과 수가 격차가 크다는 점도 문제점으로 지적된다. 대형 병원의 경우 상대적으로 높은 간호 수가가 책정되어 있어 간호사를 유치하기 용이한 반면, 지방의 중소병원은 낮은 간호 수가로 인해 간호사를 충분히 확보하기 어려운 실정이다. 이러한 문제로 인해 지역 의료 불균형이 심화되고 있으며, 간호 서비스의 질적 차이가 발생하고 있다.

4. 포괄수가제의 한계

포괄수가제는 특정 질병이나 시술에 대해 정해진 금액만 지급하는 방식이므로, 개별 환자의 특성을 반영하기 어려운 구조이다. 환자마다 간호 요구도가 다름에도 불구하고 동일한 수가가 적용되기 때문에, 추가적인 간호 서비스가 필요한 경우에도 적절한 보상을 받기 어렵다. 특히, 중증환자나 장기 입원 환자의 경우 더 많은 간호가 필요함에도 불구하고, 이에 대한 충분한 보상이 이루어지지 않는 문제가 있다.

개선 방안

1. 간호사 독립적 행위에 대한 수가 신설

현재 간호사의 업무 중 독립적으로 수행하는 간호 행위에 대한 별도의 수가를 신설할 필요가 있다. 간호사는 단순히 의사의 처방을 수행하는 역할에 국한되지 않고, 환자 교육, 상담, 상처 관리, 예방 접종 등의 다양한 활동을 수행한다. 이러한 간호 행위를 개별적으로 평가하여 보상하는 시스템을 마련한다면, 간호사의 역할을 보다 명확히 정립할 수 있으며, 간호 서비스의 질적 향상에도 기여할 것이다.

2. 지역 간호 수가 차등제 도입

지방 및 중소병원의 간호 수가를 상향 조정하여 인력 확보를 유도할 수 있도록 해야 한다. 현재 수도권과 지방 간 간호 인력의 불균형이 심화되고 있으며, 이는 지역 의료 서비스의 질적 차이를 초래하는 요인이 되고 있다. 지역별 수가 차등제를 도입하여 지방 의료기관에서 간호 인력을 확보할 수 있도록 유도한다면, 의료 불균형 문제를 완화할 수 있을 것이다.

3. 간호사 1인당 환자 수 기준 강화

병원의 간호사 배치 기준을 보다 엄격히 설정하고, 일정 기준을 충족하지 못하는 의료기관에 대해서는 불이익을 부여하는 방식으로 간호 인력을 증대시킬 필요가 있다. 현재 간호 인력 기준은 권장 사항 수준에 머물러 있으며, 이를 강제하는 제도적 장치가 미비하다. 따라서 일정 수준 이상의 간호사 배치를 의무화하고, 기준을 충족하는 의료기관에 대해 추가적인 인센티브를 제공하는 방안을 고려해야 한다.

4. 포괄수가제 보완

포괄수가제를 적용하되, 환자의 개별적 상태를 고려할 수 있는 추가 보상 시스템을 도입할 필요가 있다. 현재 포괄수가제는 일률적인 비용 책정 방식이므로, 환자의 간호 요구도를 충분히 반영하지 못하는 한계가 있다. 특히 중증환자나 장기 입원 환자의 경우 간호 서비스 제공이 더 많이 필요하므로, 이에 대한 별도의 보상 체계를 마련해야 한다. 이를 통해 보다 현실적인 간호 수가 체계를 구축하고, 환자별 맞춤형 간호 서비스 제공이 가능하도록 개선할 수 있을 것이다. 이러한 개선 방안을 실현한다면, 간호사의 처우가 향상될 뿐만 아니라, 환자들에게 보다 질 높은 간호 서비스를 제공할 수 있을 것이다.

그리고 여기까지는 찾아보니 있는 개선 방안들이었다. 간호사 1인당 환자 수 기준을 충족하지 못하는 의료기관에 대한 불이익은 주로 건강보험 수가 조정 및 행정적 규제를 통해 이루어진다. 병원이 간호 인력을 늘리지 않으면 재정적으로 불이익(간호사 배치 수준이 낮은 병원에 대해 건강보험에서 지급하는 입원료 및 간호관리료 차등 감액)을 받게 되고, 결국 간호사 확보를 위한 정책을 마련할 필요가 있다. 예를 들어, 1등급(간호사 1인당 환자 6명 이하) 병원은 간호관리료를 100% 지급받지만, 7등급(간호사 1인당 환자 16명 이상) 병원은 20~30% 감액된 건강보험 수가를 받는 것이 건강 보험 수가 감액 적용한 사례이다. 또 다른 불이익으로는 병원 인증과 평가에서 불이익을 받는 경우이다. 보건복지부, 건강보험심사평가원의 병원 평가에서 낮은 점수를 받게 된다. 평가 결과가 의료기관 인증 평가 및 등급 결정에 반영되며, 낮은 점수를 받은 병원은 향후 환자 유치 및 정부 지원사업 선정에서 불이익을 받는다. 결과적으로 병원의 신뢰도 하락과 공공사업 참여 기회를 상실할 수 있다.

5. 간호사 웰빙 인센티브 제도 도입

이 외에 개인적으로 생각해 본 간호수가 개선 방안으로는 간호사 웰빙 인센티브 제도를 도입하는 것이다. 실습 환경에서만 봐도 간호사 근무 환경이 열악할수록 이직률이 높아지고, 환자의 안전에도 영향을 미친다. 이를 개선하기 위해서는 병원별 간호사 복지 수준을 평가하고, 높은 점수를 받은 병원에 추가적인 건강 보험 수가를 지원하는 제도를 도입한다. 먼저, 건강 보험심사평가원이 간호사의 근무 환경(야간 근무 부담, 근속률, 휴식시간 보장, 교육 지원, 마음치료 혹은 멘탈 케어 프로그램을 운영)을 평가한다. 간호사 웰빙 등급을 매겨 A등급의 병원은 인센티브를 추가적으로 지급하고, D등급 이하의 병원은 패널티를 부여한다. 환자들에게도 간호사 근무 환경이 좋은 병원을 선택할 수 있도록 공개를 하는 방식을 통해 간호사의 이직률 감소와 근무 만족도를 증가시킬 수 있고, 병원들이 간호사 처우 개선을 위해 경쟁적이고 최선으로 노력하는 긍정적인 효과를 불러올 수 있으며, 결과적으로 더 나은 서비스를 환자들에게 제공할 수 있게 될 것이다.

6. 환자 참여형 간호 평가 수가 도입

또 다른 방법으로는 환자 참여형 간호 평가 수가를 도입하는 것이다. 현재 병원 평가는 주로 정부 기관에서 시행하는데, 환자의 직접적인 경험을 반영한 간호 평가 점수를 기반으로 건강보험 수가를 조정하는 제도를 도입한다. 먼저, 퇴원 시 환자가 간호 서비스 만족도를 평가할 수 있는 설문 시스템을 운영하고, 간호 만족도 점수가 높은 병원에서 추가적인 건강보험 수가를 지급한다. 점수가 일정 기준 이하로 떨어지는 병원은 역시 패널티를 부여한다. 이를 통해 환자의 직접적인 피드백을 반영하여 간호 서비스 질 개선을 할 수 있고, 병원들이 환자 중심 간호 서비스를 제공하도록 유도할 수 있다. 간호사들의 태도와 서비스 질을 향상시킬 수 있어 이 방법 역시 긍정적인 효과를 불러올 것이다.

4. 느낀점 및 출처

QUIZ

  • 간호사가 제공하는 의료 서비스에 대해 책정된 비용이다. 이는 간호 서비스의 질을 유지하고 간호 인력 확보를 유도하는 중요한 요소이다. → ㄱㅎㅅㄱ
  • 의료인이 제공하는 각각의 의료 행위에 대해 개별적으로 비용을 책정하는 방식이다. 의료 서비스 제공량이 많을수록 병원의 수익이 증가할 수 있으나, 과잉 진료의 가능성이 있다. → ㅎㅇㅂ ㅅㄱㅈ
  • 특정 질병이나 수술에 대해 일정 금액을 지급하는 방식이다. 같은 질병이면 치료 내용과 관계없이 동일한 금액을 받게 된다. 의료비 절감 효과가 있지만, 환자의 개별적 상태를 반영하기 어렵다. → ㅍㄱㅅㄱㅈ

느낀점

간호관리학실습을 통해, 레포트 작성을 통해 내가 배우고 느낀 점을 작성하였습니다.

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  13. 건강보험심사평가원. (n.d.). 상대가치점수 소개. 건강보험심사평가원 상대가치포털. https://www.hira.or.kr/rvs/
  14. 국민건강보험공단. (n.d.). 건강보험제도 안내 - 지불제도. https://www.nhis.or.kr
  15. 보건복지부. (n.d.). 상대가치 점수 제도 개요. https://www.mohw.go.kr
  16. 국민건강보험공단. (n.d.). 행위별 수가 항목 안내 자료. https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B2270

지역사회

지역사회간호학 CASE STUDY

지역사회간호학 CASE STUDY

지역사회 중심 방문간호

1. 오마하 간호과정 (Omaha System Nursing Process)

1. 오마하 간호과정이란?

오마하 간호과정(Omaha System)은 미국에서 지역사회간호를 위해 개발된 표준화된 간호분류 체계로, 지역사회 건강문제를 다차원적으로 사정하고 간호중재와 결과를 체계적으로 기록하기 위한 도구이다. 즉, 병원 중심의 간호가 아니라 가정방문, 보건소, 지역사회 간호현장에 맞게 특화된 간호과정이다. 지역사회보건 간호실무영역에 적용이 가능하며, 간호과정에 기초를 둔 간호진단의 목적으로 지역사회간호사가 활용하기에 가장 효율적인 진단 체계이다. 체계적이고 융통성 있고 간단한 구성으로 초보자도 용이하게 사용 가능하며, 지역사회 보건의료팀의 의사소통에 도움이 된다.

2. 오마하 간호과정의 구조

총 3가지 하위 체계로 구성된다. 오마하 체계는 문제분류들, 중재들, 결과에 대한 문제 등급 척도 등 3가지 요소로 구성되어 있으며, 지역사회 진단에 가장 유용하게 사용된다.

  • 문제분류들: 대상자의 문제 진단 (간호 진단)
  • 중재들: 대상자에게 제공할 간호 활동 (간호 중재)
  • 결과에 대한 문제 등급 척도: 간호 대상자에게 나타난 결과를 평가하는 도구(평가 도구)
체계 설명 목적
문제분류체계 (Problem Classification Scheme) 대상자의 문제를 4개 영역, 42개 문제로 분류 간호사정
중재체계 (Intervention Scheme) 4가지 유형의 간호중재로 분류 간호계획 및 수행
결과 등급체계 (Problem Rating Scale for outcomes) 지식, 행동, 상태 각각을 1~5점 척도로 평가 간호평가

3. 문제분류체계 (문제 영역 4가지)

오마하에서는 NANDA보다 더 포괄적이고 실생활 중심으로 문제를 나눠서 사정한다. 각 문제에는 상태(Status), 지식(Knowledge), 행동(Behavior)의 3가지 차원으로 평가를 한다.

영역 주요 내용 예시
환경(Environmental) 주거 상태, 위생, 재정상태, 보건서비스 접근성 등
생리적(Physiological) 통증, 감염, 약물복용, 피부문제, 영양상태 등
정신사회(Psychosocial) 불안, 우울, 스트레스, 대인관계역할 갈등 등
건강행위(Health-related Behaviors) 운동, 식습관, 약 복용 순응도, 검진 여부 등

4. 중재체계: 4가지 간호중재 유형

오마하 분류 체계의 하나로 간호 중재를 강조하는 방법이다. 간호사를 포함한 건강관련 전문가들이 계획과 중재를 쉽게 문서화할 수 있도록 계획된 간호 활동에 대한 체계적인 조직으로 간호 계획 및 중재로 사용하기 위함이다. 이는 범주, 목표, 대상자에 대한 구체적 정보 세 개의 수준으로 조직되어 있다.

  • 첫 수준: 범주 교육, 안내, 상담, 처치와 시술, 사례관리, 감독 4가지 분류된 간호사의 주된 기능이다.
  • 둘 수준: 중심내용 (목표) 간호 중재나 활동에 대한 내용으로 구성된 알파벳순의 75개 목록이다.
  • 셋 수준: 구체적인 정보로서 대상자에게 제공할 간호를 계획하고 문서화할 수 있는 적절하고 정확한 단어 또는 짧은 문장이다.

→ 중재 수행 시 반드시 어떤 문제에, 어떤 유형의 중재를 몇 번 했는지 기록한다.

유형 설명
교육/지도/상담 건강 정보 제공, 교육, 생활지도
절차 및 치료 투약, 응급처치, 처치 등
사례관리 자원 연계, 복지서비스 연계, 기관 소개
감시/모니터링 건강상태 추적, 재방문, 상담 유지 등

5. 오마하 체계의 결과에 대한 문제 등급 척도

결과의 문제 등급 척도는 대상자의 지식, 행위, 상태에 영향을 주는 지역사회 간호사와 대상자 간의 상호작용에 기반을 둔 모델이다. 이는 간호과정의 마지막 단계로 등록 시, 중간, 종결 시에 문제 수준을 규명하고 문제 결과를 평가하는 것이다. → 중재 전, 후 점수를 비교하여 간호의 효과를 평가한다.

결과에 대한 등급 지식 행위 상태
1 지식이 없음 부적절한 행위 극도로 심한 증상/징후
2 최소한의 지식 대체로 부적절한 행위 심한 증상/징후
3 기본 지식 적절하나 일관성 없는 행위 중등도의 증상/징후
4 충분한 지식 대체로 적절한 행위 최소한의 증상/ 징후
5 우월한 지식 일관성 있게 적절한 행위 증상/징후가 없음

2. 지역사회간호학 - 방문 보건 실습 가족건강사정

사전에 "저희가 몇 가지 여쭤볼건데, 불편하시면 말씀 안 해주셔도 괜찮아요."라고 먼저 양해를 구하니 흔쾌히 답변해주시겠다고 하셨습니다.

방문등록 대상 기록

주소 00구 00시 주거유형 아파트
나이 46년생 (만 78세) 가족형태 부부
성별 여 기초생활수급 수급자
동거 가족 "우리 할아버지랑 같이 살지" (배우자) 등록판정 장기요양등급자 (가족요양비)
노인장기요양보험 여쭤보니 잘 모르겠다고 답하심(+) 노인장기요양등급 여쭤보니 잘 모르겠다고 답하심
현병력 고혈압, 목 부위 디스크 (+), 기관지확장증, 심장쪽 관련 질병
수술력/과거력 "나 4년 전에 무릎 수술 했잖아 세란병원에서" 양측 무릎 수술(대략 4년 전), Rt Lt백내장 수술 (대략 3-4년 전) (+)
가족력 딸 2명, 아들 1명 있는 걸로 확인됨

가계도 및 사회지지도

  • 할아버지 (대략 80대): 전립선 암
  • 할머니 (대상자, 46년생): 고혈압, TKRA(LtRt), 목디스크, 백내장 수술(Rt.Lt)
  • 자녀 및 손주: 첫째딸, 둘째딸, 막내아들 / 손자(27), 손녀(26)
  • 사회지지도 (현재 기준): 개인(대상자)을 중심으로 첫째딸, 둘째딸, 방문간호사, 막내아들, 교회, 병원(세란병원), 동네 주민, 손주 등과 상호작용함.

복용중인 약물

정확한 약명 및 부작용 파악하기 어려움. 고혈압 약 아침 저녁으로 복용중이고, 무릎 수술 후 진통제 복용 중.

BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) 설정하기

  • 1순위: 통증 관리 비효율 (Pain - Ineffective Pain Management) - 3점 (신체적 불편감)
  • 2순위: 안전 관리 부족 (Safety - Environmental Hazards: Potential for Injury) - 2점 (긴장, 에너지 부족, 운동 지연)
  • 3순위: 불안 (Anxiety) - 2점
  • 4순위: 우울 (Depression) - 2점
  • 5순위: 주의력 장애 (Distractibility) - 2점
항목 점수 설명
1. 신체적 불편감(Somatic Concern)3점양측 무릎 통증(3-4점), 목디스크로 인한 팔 방사통(7-8점) 있음.
2. 불안(Anxiety)2점일상 생활에서 큰 불안은 없으나, 남편의 전립선암 치료로 약간의 걱정이 있을 수 있음.
3. 정서적 위축(Emotional Withdrawal)1점첫째 딸, 동네 주민, 교회와의 관계가 활발하므로 정서적 위축은 없음.
4. 개념적 혼란(Conceptual Disorganization)1점대화 시 인지적 혼란은 없으며, 책도 자주 읽는다고 보고함.
7. 긴장(Tension)2점통증이 심한 시간대(잠자기 전, 새벽)에 신체적 긴장도가 높아짐.
8. 우울(Depression)2점손자, 손녀, 자녀와의 관계는 원활함. 하지만 남편의 건강 악화로 우울할 가능성이 있음.
10. 사고 지연(Motor Retardation)2점무릎 통증으로 인해 걷는 속도가 느려지고, 계단 이동 시 중간에 쉬어야 함.
13. 주의력 장애(Distractibility)2점책을 읽는 등 집중력은 유지되지만, 통증으로 인해 일시적 주의 산만이 있을 수 있음.
18. 에너지 부족(Motor Hyperactivity)2점통증으로 인해 활동량이 다소 감소한 상태.

방문간호 요구 사정

영역 문제 증상과 징후
I. 환경 1. 수입 낮은 수입/기초수급, 연금으로 생활비 사용하심. 첫째 딸로부터 한 달에 50만원씩 용돈 받고 계심.
2. 위생 집 내부가 두 분이 살기에 넓지만 잘 정돈되어 있고 집 내부 청소 상태도 괜찮음.
3. 주거 가파른 층계, 3층인데도 가파른 위치라 햇빛이 잘듦.
4. 이웃/직장의 안전 가파른 위치에 주거지가 있어 관절 무리 예상. 2년 전 낙상 경험 2번 있음.
5. 지역사회 자원 소통 건물 내 타 층의 거주자와 관계가 좋아 서로 안부를 묻고 소통함. 교회 방문을 통해 소통.
6. 사회접촉 수십 년 간 교회를 다니시며, 1층 이웃분과 대화를 오래 하시며 매일 오신다고 함.
7. 역할변화 과거엔 육아 및 집안일을 주로 하였고, 현재는 무릎 통증으로 활동이 감소했으나 종교 활동 등으로 사회적 역할을 유지함.
8. 대인관계 대화하실 때 차분하시고 말씀도 잘 하셔서 대인관계를 좋은 방향으로 유지하는 데 무리 없음.
II. 심리사회 9. 영성 방에 십자가가 걸려있으며, 평일, 주말 시간 날 때 마다 교회에 다닌다고 말씀하심.
10. 슬픔 지속적으로 느끼는 두려움, 슬픔 없음. 나이가 들면서 건강이 나빠짐을 스스로 느껴 근심을 표함.
11. 정신건강 스트레스에 대해 "담고 있으면 나만 손해지, 다 떨쳐불어" 라며 긍정적으로 반응함.
13. 돌봄/양육 자녀 및 손주들에 대해 긍정적인 애정과 돌봄의 마음을 가지고 계심.
16. 성장과 발달 자신의 과거 회상 및 자녀 양육 등 자아통합을 잘 이루는 모습을 보임. (에릭슨 발달단계: 자아통합 대 절망감)
III. 생리 17~20. 감각 및 언어 양쪽 청력 문제 없음. 백내장 수술 경험 있음. 글씨 읽고 쓰기 원활하며 단어 선택 등 언어 문제 없음. 구강 질환 없음.
21~23. 인지/통증/의식 지남력 정상. 목 통증 7-8점, 무릎 통증 3-4점 호소. 의식은 명료함.
24~25. 피부/근골격 피부가 건조하나 소양감 없음. 양쪽 관절 가동범위 제한은 없으나 통증 존재.
26~29. 호흡/순환/배변 호흡 정상(18회). 순환 잘 된다고 하나 새벽 팔 저림 있음. 부종 없음. 배변, 배뇨 원활함 (요실금 없음).
35. 영양 하루 2회 주로 약 복용을 위해 식사하심. 1년 사이 2kg 감소 (현재 45kg).
36. 수면과 휴식 평균 수면 시간 약 7시간 (10:00-05:00). 피로감 크게 호소하지 않음.
IV. 건강관련 37. 신체적 활동 보행 시 보조기구 사용 안 함. 주로 교회 다녀오기, 장보기 등. 계단에서 중간에 쉬어야 함.
38. 개인위생 외관상 신체 및 환경 청결 유지.
39~42. 약물 및 투약 고혈압 약(아침, 저녁), 무릎 진통제 (아침 식후) 복용 중. 스스로 약물 복용 시간 잘 기억함.

3. 간호과정

1. 주문제

  • 통증 관리 비효율 (Pain - Ineffective Pain Management)
  • 안전 관리 부족 (Safety - Environmental Hazards: Potential for Injury)

2. 간호 과정

방문 간호 요구 사정 1. "현재 알고 있는 만성 질환?" - 고혈압
2. 통증 부위: 새벽 목디스크 팔 저림, 무릎 수술 부위 가끔 통증
3. 최근 체중 변화: 47kg에서 45kg로 2kg 감소
4. 활동 능력: 보조기 없이 계단 보행 가능하나 중간에 쉬어야 함
8. 집 안에 방으로 가는 문턱이 높음
9. 화장실 바닥 미끄럽고 낙상 경험 2년 전 2번 있음
10. 날짜 지난 비타민 방치
간호 목표 [장기]
- 대상자는 계속적으로 통증 정도가 정상치를 유지하며, 일상생활에서 통증으로 인한 활동 제한이 최소화된다.
- 대상자는 계속적으로 낙상 위험 요인이 제거되고, 화장실, 침실 내 환경이 안전하게 조정된다.
[단기]
- 대상자는 상담이 끝난 후, 무릎에 무리가 가지 않게 하는 방법 1가지 이상 말로 표현할 수 있다.
- 대상자는 상담이 끝난 후, 화장실에 미끄럼 방지 매트를 제대로 두는 방법을 설명할 수 있다.
간호 계획 1. V/S을 측정하고, 통증 강도를 사정하고, VAS 통증 점수를 기록하도록 교육한다.
2. 안마 및 파스 사용법을 교육하고, 일일 통증 관리 계획을 작성한다.
3. 비약물적 통증 관리 방법(온찜질, 스트레칭)을 교육한다.
4. 잠자리 환경 조정: 침대 높이 조정, 베개 위치 조정
5. 통증 유발 요인 회피법 교육: 과도한 무릎 사용 방지
6. 화장실에 미끄럼방지 매트를 깔아둔다.
7. 문턱이 높은 곳에 이동 시 지팡이 사용을 고려해본다.
8. 밤에는 이동시 불 킬 것을 교육한다.
간호 수행 1. V/S 측정 및 통증 점수 기록: 혈압 154/87, 양측 무릎 3-4점, 목/팔 7-8점.
2. 파스 붙여드림. 직접 안마 해드림 (이웃분과 교대하여 5분 간격 진행).
3. 계단 이용 줄이는 등 통증 유발 요인 회피법 교육.
4. 화장실 바닥 정리 (머리카락 청소 등) 및 미끄럼 방지 매트 설치 후 물기 제거.
5. 문턱 이동 시 지팡이 사용 권유 및 야간 이동 시 조명 점등 교육.
간호 평가 #1. 통증 관리 비효율
- 장기: 지속적인 사정이 필요함.
- 단기: 상담 후 무릎 무리 방지를 위해 계단 사용 줄이기를 말로 표현함.

#2. 안전 관리 부족
- 장기: 지속적인 낙상 위험 요인 제거 및 환경 안전 조정을 기대함.
- 단기: 상담 후 화장실 매트를 반듯하게 두고 물기 확인을 수행함.

4. 간호과정 적용 평가

잘한 점

  • 사전에 양해를 구한 부분: 방문 전 민감한 질문에 대해 거부 선택권을 제안하여 대상자의 자율성과 존엄성을 존중함.
  • 대상자와의 친밀한 상호작용: 편안한 분위기를 조성해 정서적 지지자 역할을 하며 자연스럽게 정보를 수집함.
  • 직접적인 간호 수행: 안마 및 파스 전달 등을 통해 직접적인 통증 완화를 도왔으며 교육 기회를 마련함.
  • 긍정적인 관찰 및 평가: 대상자의 건강하고 활동적인 모습을 긍정적으로 피드백하여 자기 효능감을 높임.

부족한 점

  • 시간 관리의 아쉬움: 대화 시간이 길어져 계획 내용 일부만 수행함. 사전에 시간별 명확한 우선순위 계획이 필요함.
  • 정서적 반응에 대한 집중: 대상자에게 감정적으로 공감하다 보니 간호사의 객관적 관점을 일부 놓쳤을 수 있음. 균형 유지가 필요.

느낀점

이번 방문 간호를 통해 지역사회간호 실습의 중요성을 직접 체험하고 피부로 느낄 수 있었습니다. 이러한 좋은 기회를 경험할 수 있게 해 주신 교수님께 진심으로 감사드리며, 이번 방문을 통해 대상자분과의 소통과 간호 중재를 경험할 수 있게 해 주신 지역사회간호사업소 그리고 조교님, 마지막으로 저를 손녀처럼 따뜻하게 맞이해주시고 적극적으로 협조해 주신 대상자분께 진심으로 감사인사를 드리며 지역사회간호학2 케이스 작성을 마치겠습니다.

출처

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  2. 오버롤, J. E., & 고함, D. R. (1962), 간이정신진단-평정척도(13PRS), Psychological Reports, 10(3), 799-812.
  3. 벤츄라, J., 누에크터레인, K. H., 서보트닉, K. L., 구트킨드, D., & 길버트, E, A, (2000), 초기 발병 조현병의 증상 차원: 24항목 131PRS. Schizophrenia Research, 50(1-2), 127-136.
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  6. 질병관리청, (2025), 낙상 예방 가이드라인, 서울: 질병관리청 출판부.
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (2025), 낙상 예방 및 안전 관리지침. CDC 출판부.
  8. 대한간호협회. (2024), 방문간호 실무 지침서, 서울: 대한간호협회 출판부.
  9. 한국보건복지부, (2025). 지역사회 방문간호 프로그램 매뉴얼, 서울: 보건복지부.
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  11. 박정희, 최민수. (2024), 고령자의 사회적 지지망과 건강 관리, 노인복지연구, 39(1), 45-62.
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