아동간호학 실습 CASE STUDY: 고위험신생아 간호사례보고서

1) 간호 정보

신생아의 정보

신생아 이름 / 성별	이0하 / 남
출생일 / 입원일	2025. 11. 04 / 2025. 11. 04 (출생 직후 NICU 전실)
출생시 체중 / 재태연령	3,380 g / GA 37+2 weeks (Late preterm)
Apgar score	1분 8점 / 5분 9점
출생시 합병증	호흡곤란, 비익호흡, moaning sound, mild chest retraction
의학적 진단명	Chromosome Xq28 Duplication Syndrome, RDS, TTN, PPHN, PDA, ASD, Jaundice, Urinary retention, Functional bladder disorder, Congenital Hypotonia, Tethered Cord Syndrome (suspected)
임신시나 분만시 신생아 건강문제	PROM(-), Meconium stain(-), GDM(-), HTN(-), Chorioamnionitis(-), Oligo/Polyhydramnios(-), Smoking(-), Alcohol(-)

어머니의 정보

임신/분만 횟수 및 형태	임신 1회 / 분만 1회 / C-sec (본 신생아는 아두골반불균형(CPD)으로 인해 제왕절개 출생)
부모 연령	어머니 23세 / 아버지 알 수 없음
건강문제 혹은 임신분만 합병증	HTN(-), DM(-), Thyroid dz(-), Infection(-), Medication(-) / 임신 및 분만 합병증 (-)
가족력	없음 (특이사항 없음)

현병력

상세 내용

4주, 3.38kg, C-sec(d/t CPD)으로 출생한 남아로, 출생 직후 청색증, moaning sound, 비익호흡 및 경한 흉벽 함몰 발생하여 NICU 전실함. 입실 후 RDS 진단하에 산소치료 및 PPHN으로 NO therapy 진행하였으며, 심초음파상 PDA와 ASD 확인됨. 이후 bilirubin 상승으로 neonatal jaundice 관찰됨. Foley 제거 후 self-voiding이 지속적으로 이루어지지 않아 bladder massage, Nelaton 및 Foley reinsertion 반복하며 urinary retention 및 functional bladder disorder로 판단됨. 또한 hypotonia 소견 보여 congenital hypotonia 의심하에 microarray 시행함. 현재 활력징후는 안정적이며 호흡은 호전된 상태이나, 배뇨 기능 및 신경계 평가가 필요하여 지속 추적 중임.

2) 고위험 신생아의 신체사정

신체계측

측정 항목	측정일 (2025.11.04 입원 당일)	백분위 (%)
체중(g)	3,380 g	50-90 percentile
키(cm)	51 cm	50-90 percentile
두위(cm)	32 cm	10 percentile
흉위(cm)	기록 없음	-

추가 측정일 : 2025.11.10

체중(g)	백분위(%)
3,270 g	50-90 percentile

활력징후

측정일	입원 당시 11/04	11/26 11:00	11/26 14:00	11/27 11:00	11/27 14:00	12/02 14:00	12/02 17:00	12/03 14:00	12/03 17:00
맥박수/호흡수(회/분)	150 / 62	158 / 72	148 / 58	147 / 54	150 / 55	148 / 54	147 / 53	142 / 48	138 / 46
체온(℃)	36.5	36.7	36.6	36.6	36.7	36.6	36.6	36.5	36.7
혈압(mmHg)	76/44	74/42	76/44	76/40	74/42	76/44	78/44	76/40	97/42

전반적인 외모 (모습, 수면, 활동, 울음, 행동)

사정 항목	관찰 내용
Appearance(외모)	No so ill moderately stable
Skin color(피부색)	출생 직후 cyanosis(+), 치료 후 pinkish로 호전
Activity(활동성)	hypotonia로 전체 활동성 감소
Cry(울음)	약하고 힘 없는 울음
Sleep pattern(수면)	불규칙, NICU 환경 영향
Breathing(호흡 양상)	초기 moaning sound(+), nasal flaring(+), retraction(+), 이후 (-)
Chest movement	symmetrical, 비정상 움직임 없음
Fontanelle	bulged(-), sunken(-), 정상 범위
Skin turgor	정상
Abdomen shape	soft & flat, distension(-)

본 신생아는 외형적으로 전신 상태가 중증은 아니며(moderately stable), 출생 직후 cyanosis가 나타났으나 산소치료 후 피부색은 호전되었다. 활동성은 hypotonia로 인해 저하되어 있고 울음은 약한 양상을 보였다. 호흡 양상은 초기 moaning sound, nasal flaring, chest wall retraction이 있었으나 치료 후 모두 소실되었다. Fontanelle은 정상 범위를 유지하며, 흉부와 복부 형태는 대칭적이고 distension은 관찰되지 않았다. 피부 탄력은 정상이며, 전반적인 행동은 자극에 대한 반응이 약한 모습이 관찰되었다.

호흡기계 (Respiratory System)

호흡수	50-60회/분 (출생 초기 60회 이상 이후 안정)
호흡양상	초기 moaning sound(+), nasal flaring(+), mild retraction(+). 치료 후 (-)
분비물	없음
호흡 시 잡음	clear breath sound, wheezing(-), crackle(-)
호흡근육 건축	출생 직후 mild chest wall retraction(+), 이후 (-)

심혈관계 (Cardiovascular System)

심박동수	140-155회/분
심음, 양상	규칙적, murmur(-)
혈압	76/44 mmHg (stable)
청색증	출생 직후 (+) → 산소치료 후 호전
무산소 발작	관찰되지 않음

위장관계 (Gastrointestinal System)

수유 / 구토 / 복부 팽만	dried milk, 1회 10cc 시작, tolerance 보통 / 없음 / 없음 (abdomen soft & flat)
역류	약간의 regurgitation 가능성 있으나 문제 없음
배변	정상, 황색 연변 1-3회/일

비뇨생식기계 (Genitourinary System)

소변횟수	Foley 제거 후 self-voiding 어려움. 5시간 동안 배뇨 없음(0회) 관찰됨
소변 양	bladder massage 시행 후 적은 양 배출, Nelaton/Foley 통해 배뇨 유지
특이 사항	Urinary retention, functional bladder disorder로 판단

신경계·근골격계 (Neuro-Musculoskeletal)

운동성	저하됨
근력	hypotonia (전체 근긴장도 감소)
자세	느슨하고 floppy posture
경련	관찰 없음
반사	Moro/Rooting 약하게 나타남

피부 (Skin)

색	초기 cyanosis(+), 이후 pinkish
탄력	정상
부종 / 발진	없음 / 없음
부착물	nasal prong, monitoring line

성숙도 사정 (New Ballard Score)

New Ballard Score	36-38점 범위 (Late Preterm 수준)
재태연령 추정	약 37주 수준
결론	의학적 GA 37+2주와 일치함

가족의 대응 (Family Response / Bonding)

아기에 대한 반응	아기의 아버지는 아기 상태 변화에 민감하게 반응하며 호흡, 배뇨 여부 등 세부 사항을 지속적으로 확인함.
모아 애착 정도 및 교육 반응	혼인신고는 되어 있지 않으나 산모와 부 모두 아기와의 정서적 유대 형성을 위해 면회 시 말 걸기, 촉각 자극 제공 등 상호작용을 시도함. 보호자 모두 의료진의 설명을 경청하며 치료 과정, 배뇨 관찰, Bladder massage 등 필요한 간호에 대해 적극적으로 학습하려는 태도를 보임.

Urine 기록

날짜/시간	Urine 색	Urine 양(cc)	특징
11/24 11시	normal/clear	1cc	거의 무뇨 수준
11/24 14시	normal/clear	0cc	완전 무뇨
11/24 15시	normal/clear	40cc	넬라톤 도뇨 후 '단회 배출'
11/25 08시	-	0	무뇨 지속
11/25 09시	-	0	무뇨 유지
11/25 13-14시	normal/clear	1cc	극소량 배뇨 지속

3) 치료 계획

a. 수액 및 약물요법

약품 명	투여 용량	투여 경로	투여 목적 및 기대되는 효과	부작용
Phenobarbital (항경련제)	Loading 20 mg/kg	IV	신생아의 seizure-like movement 조절. 중추신경 진정 효과, 발작 재발 예방	호흡억제, 과도한 진정, 저혈압, 식욕 저하
Fentanyl (진정·진통제)	PRN (필요시)	IV	호흡곤란 절대안정 필요 시 진정. 시술 중 통증 조절, agitation 감소	호흡억제, 흉곽강직, 서맥, 저혈압
Vancomycin (항생제)	10-15 mg/kg q12h	IV	CRP·PCT 상승 시 sepsis rule-out. G(+) 감염 치료, 신생아 초기 패혈증 예방	신독성, 이독성, 발적 (RED man syndrome)
Cefotaxime (3세대 cephalosporin)	50 mg/kg q12h	IV	패혈증 경험적 치료(G-포함). 호흡기 감염·요로감염 가능성 대비	설사, 발진, 과민반응
Ampicillin (AP)	체중기준 용량	IV	신생아 초기 sepsis 치료. G(+) Listeria 예방	발진, 설사, 아나필락시스
Gentamicin (GM)	체중기준 용량	IV	패혈증 초기 경험적 항생제. G(-) 감염 치료	신독성, 이독성, 전정기관 손상
TUDCA (담즙 정체 개선제)	처방 용량 경구	PO	담즙정체 개선 (차트상 bilirubin 상승)	설사, 복통
MIV/D10W (IV fluids)	유지수액 (체중 기준)	IV infusion	체액·전해질 균형 유지, NPO 시 혈당 유지, 탈수·저혈당 예방	저혈당·고혈당, 전해질 불균형

본 환아는 PPHN RDS·감염 의심·경련·배뇨장애 등 복합적인 임상양상을 보였기 때문에 호흡지지요법(HFNC+INO), 항경련제 (phenobarbital), 광범위 항생제(Vancomycin/Cefotaxime), 그리고 bilirubin 상승에 따른 TUDCA 투약이 병행되었다. 모든 약물은 신생아 특성상 부작용(호흡억제, 신독성 등)을 고려하여 투여 전후 활력징후 및 소변량, 신기능 지표를 면밀히 모니터링하였다.

b. 특수 치료 방법

치료	적용 내용
HFNC (High Flow Nasal Cannula) 고유량 비강 캐뉼라	초기 SpO2 저하 및 chest retraction으로 고유량 산소 요구됨.
Phototherapy	bilirubin 상승으로 시행됨(차트에 bilirubin ↑ 명시).
Foley catheter	초기 Foley 유지 후 제거→ self voiding 불량, bladder full, urinary retention 지속하여 재삽입.
Bladder massage	신생아의 배 위에서 부드럽게 압력을 주어 방광이 수축하도록 도와주는 간호 중재. 배뇨근이 미성숙하고 hypotonia, functional bladder disorder 때문에 아기가 자기 힘으로 소변을 못 눌러서 마사지를 통해 도와주는 것.
Gavage Feeding	입으로 먹기 힘든 아기에게 비위관 (NGT)을 통해 우유를 넣어주는 방법. 호흡곤란이 있는 아기는 빨고 삼키는 능력이 떨어지고, TTN/RDS 아기들은 feeding tolerance 낮음. 구토 없이 아기에게 안전하게 수유하기 위함.

c. 기타요법 (식이 및 시술)

식이	분유 dried milk. 초기 소량 수유, 1회 10cc 내외. Tolerance 보며 증량.
시술	Foley catheter insertion/removal 반복, bladder massage, microarray 검사 시행.

d. 진단 검사

(1) CBC & Differential Count

검사항목	11/26	참고치	임상적 의의
WBC (×10³/μL)	19.81	7.5-16.7	▲ 증가: 감염, 염증, 신생아 스트레스 반응, 패혈증 의심. ▼감소: 골수억제, 바이러스 감염
RBC (×10⁶/μL) / Hb (g/dL)	3.55 / 11.4▼	3.6-4.9 / 11.6-15.7	▲증가: 만성 저산소증, 탈수. ▼감소: 빈혈, 출혈, 용혈.
Hct (%)	33.4	33.6-45.4	▲ 증가: 탈수, 다혈구증. ▼ 감소: 빈혈, 체액과다
RDW (%)	53.4	44.1 이하	▲ 증가: 적혈구 크기 불균일 → 빈혈, 미성숙 RBC 증가. 정상: 균일한 RBC population

(2) ABGA & Lactate

검사항목	11/24	11/26	참고치	임상적 의의
PH	7.32	7.42	7.35-7.45	↑ 알칼리증 ↓ 산증(호흡성/대사성)
PCO2 (mmHg)	50	44	35-45	↑ CO₂ 저류→ 저환기 ↓과환기
PO2 (mmHg)	35	39 ▼	75-100	▼↓ 산소화저하, 호흡부전
BE (mmol/L)	-0.9	2.2	-2~2	↑ 대사성 알칼리증 ↓ 대사성 산증
O2 Sat (%)	92	74▼	92-98.5	↓ 저산소혈증
Lactate (mmol/L)	3.2	1.8	0.5-2.0	↑ 조직저산소, 패혈증, 순환부전

(3) 전해질 & 혈청화학 검사 (11/26)

검사항목	결과	참고치	임상적 의의
Na⁺ (나트륨)	145	136-145	탈수, 고나트륨혈증, 수유 부족. 수분과다, SIADH 등
K⁺ (칼륨)	5.1	3.5-5.5	신장기능 저하, 조직손상, 용혈, 이뇨제 사용 등
Cl⁻ (염소)	107	98-110	탈수, 대사성 산증 동반 구토 등
Total CO2/HCO3⁻	25	21-29	대사성 알칼리증
Glucose	68	60-108	스트레스, 감염, 패혈증 초기 저혈당 위험
BUN	9.2	8-20	▲ 탈수, 신기능 저하. ▼ 간기능 저하
Creatinine	0.1	0.5-1.2	신기능 저하, 탈수 근육량 감소
Total Protein	6.3	6.6-8.3	탈수 영양부족, 간기능 저하
Albumin	4.1	3.3-5.2	탈수, 성장부진, 영양결핍
Phosphorus	8.6	2.5-4.5	신생아 고인산혈증 흔함

(4) Bilirubin / LFT

Total bilirubin (mg/dL)	2.12	0.2-1.52	▲ 신생아 황달
Direct bilirubin (mg/dL)	1.00	0.00-0.28	▲ 담즙정체 가능성 → UDCA 치료 적절
LDH (U/L)	660	211-484	▲ 조직손상, 스트레스

(5) 갑상선 기능 (TFT)

Free T4	1.11	0.80-2.2	정상
TSH	8.38	0.39-5.44	▲ 경도 상승 → 스트레스성 변화 or subclinical hypothyroid

(6) 영상 검사

Chest AP including Abdomen: 본 신생아는 출생 직후 호흡곤란(RDS/TTN 의심) 및 산소요구량 증가 소견으로 시행. 검사 목적은 폐포 팽창 정도, 폐부종, 무기폐 여부, 심장 크기, 장내 가스 분포 등을 확인하는 것이다. 흉부 AP -> 초기 RDS.
CXR (Follow-up): INO 치료 및 HFNC 적용 중 치료 반응을 평가하고 기흉, 폐부종, 폐렴 등의 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 반복 촬영. 호흡 상태의 점진적인 호전과 일치하여 추적 영상에서도 폐과팽창 감소 및 정상의 폐 음영을 시사. RDS 호전 된 것을 확인.
KUB: 방광 팽만 여부, 장내 가스 분포, 하복부 distension 원인 감별을 위해 시행됨. 요로 결석, 심한 장폐색 등은 보고되지 않았으며, 이는 urinary retention 원인이 구조적 문제보다는 기능적 문제일 가능성을 지지한다.
Portable EEG: Congenital hypotonia 및 Xq28 duplication syndrome 과거력으로 인한 신경학적 원인 배제를 위해 시행함. 뇌전증성 활동은 보고되지 않았으며, 이는 hypotonia가 중추신경계 발작성 원인보다는 근긴장 저하 및 기능적 문제와 연관됨을 시사.
USG Kidney/Bladder (11/26):
- 소견: 양측 신우 확장, Rt. grade 1 hydronephrosis, Lt. renal pelvis 0.4 cm, 방광 구조 정상, 폐색 없음.
- 해석: 구조적 폐색은 없음 → 기능적 배뇨장애(Functional voiding dysfunction) 또는 저긴장성 방광 (Hypotonic bladder) 가능성 높음.
VCUG (Voiding Cystourethrography) (11/28): 반복되는 urinary retention 및 self voiding failure로 시행되었으며, 조영제를 방광에 주입한 뒤 방광 충만 및 배뇨 과정에서 요로 폐색 혹은 역류(VUR)를 확인하는 검사. 검사 후 구조적 폐색이나 중증 VUR 관련 추가 처치가 시행되지 않은 점을 고려할 때, 기능적 방광장애 혹은 저긴장성 방광 가능성이 높다.

(7) 기타 특수 검사 (Chromosomal Microarray Analysis)

검사일: 2025. 11. 21 11: 25
결과: Xq28 region duplication (Positive)
세부 결과: Xq28 구역에서 약 320 kb 규모의 미세중복(copy number gain) 이 확인됨. 이는 Xq28 Duplication Syndrome 에 해당하는 병적 CNV로 분류됨.

이 부위는 MECP2, RAB39B, CLIC2 등 신경근육 발달과 연관된 유전자가 위치하며, 다음과 같은 임상 증상과 연관성이 높음:

Hypotonia (전신 근긴장저하): 본 아기의 핵심 증상과 일치. detrusor(방광근육) 수축력 저하 기능성 요정체 발생설을 강하게 지지
Self voiding difficulty (자가 배뇨 장애): 구조적 폐색이 없음에도 urine retention 지속. Xq28 중복 아동에서 흔한 자율신경계 발달지연 패턴.
Feeding difficulty & 호흡 취약성: RDS/PPHN 동반된 이유 중 일부 설명 가능

4) 질병에 대한 문헌고찰

신생아와 성인의 기능성 방광 장애의 차이

비교 항목	신생아(Newborn)	성인(Adult)
질병으로 분류되는지?	독립 질병 X → 대부분 기능성/신경학적 문제의 "증상"	독립적 진단명(urinary retention)
주요 원인	기능성 방광장애, 신경학적 이상 (tethered cord, hypotonia), 방광/요도 미성숙, 약물(Fentanyl, sedatives). 구조적 폐색은 매우 드묾.	전립선 비대증(BPH)가 가장 흔함, 요도협착, 약물(Anticholinergics), 디스크, 신경병증.
방광 기능 / 증상 표현	배뇨반사 미성숙. 자신이 "참았다 누르는" 조절 불가능. 방광 수축력 약함. 표현 못함 → 배뇨 없음, 복부 팽만, 보채기 등 간접적	배뇨 조절 가능. 신경반사 성숙. 방광근 수축 정상. 배뇨곤란, 잔뇨감, 통증, 급성 배뇨장애 등 스스로 호소
진단 방법	배뇨 관찰, 초음파, 도뇨 후 잔뇨량, 신경계 평가 중심	방광스캔, 요속검사, 전립선 초음파, 도뇨 후 잔뇨량
치료	Bladder massage, Foley/Nelaton, 기능성 교정 중심, 신경학적 이상 치료	약물(Alpha-blocker), 전립선 치료, 요도확장술, 도뇨/수술
합병증	요로감염, 방광 팽창 신장 부담	급성신부전, 요로감염, 방광파열
예후	대부분 기능 회복 가능 (성장과 함께 호전)	원인질환 치료 필요 (BPH 등)

신생아 urinary retention은 성인과 달리 '기능적·신경학적 미성숙'이 주요 원인이고, 독립된 질환이 아니라 증상으로 간주된다. 신생아는 "몸이 미성숙해서 못 누는 것" 인데 기능이 덜 발달해서 생기는 성장 과정의 문제에 가깝다.

Functional Bladder Disorder (기능성 방광 장애)

신생아기에는 방광수축근(detrusor muscle), 배뇨 반사 회로, 요도 괄약근의 조절 기능이 미성숙한 상태이기 때문에 배뇨 기능이 불안정하다. 중추신경 및 척수의 미성숙은 방광수축과 이완 조절을 저해하여 기능성 배뇨장애를 유발할 수 있다. 또한 tethered cord syndrome, hypotonia(저긴장증)과 같은 신경학적 문제는 배뇨 반사를 약화시키고, 방광이 수축하지 못하는 bladder atony를 유발한다.

원인 및 위험인자

원인 범주	구체적 예시	본 증례와 관련
선천성 저긴장증	Xq28 duplication syndrome, 다운증후군, 근긴장저하증	해당
약물 영향	fentanyl, phenobarbital, midazolam detrusor 억제	NICU 초기에 투여
저산소증/PPHΝ	폐고혈압 → 천골부 parasympathetic 억제	출생 직후 PPHN
비정상 배뇨 패턴	미성숙한 신경조절	가능성 높음
가성 폐색	괄약근 이완 실패	잔뇨 증가 패턴 일치
구조적 폐색	PUV, urethral stricture	VCUG로 배제

결론적으로 본 영아는 4가지가 동시에 존재하는 '초고위험군' 기능성 방광 질환에 가장 적합한 임상상이다.

Chromosome Xq28 Duplication Syndrome

X 염색체 장완(q arm) 끝부분(q28)의 유전자 물질이 정상보다 추가로 중복되어 발생하는 염색체 이상 질환이다. MECP2 유전자 중복이 가장 흔하며, 전체 사례의 약 50%를 차지한다. MECP2는 신경 발달, 시냅스 기능, 유전자 조절에 중요한 역할을 수행하며, 중복 시 뇌 기능 과활성, 근긴장 저하, 발달지연, 호흡기 면역 저하 등이 발생한다.

진단검사 비교

검사명	설명	아기 결과	임상적 의미
CMA (Chromosomal Microarray Analysis)	염색체 전체를 스캔하여 중복/결실을 탐지. 가장 정확도 높음	Xq28 영역 320 kb duplication (Positive)	MECP2 유전자 포함 가능. 저긴장증, 발달지연, 반복 감염, 배뇨장애 등 현재 증상과 연관. 확진.
FISH (형광 제자리 부합법)	특정 영역에 형광 탐침 붙여 확인	보조 검사	CMA 결과 보완
MLPA	여러 유전자의 copy number 측정	필요 시 추가	MECP2 정량적 확인
임상평가	발달상태, 근긴장, 병력 등 종합	hypotonia + 배뇨장애 + PPHN	유전검사와 임상증상이 일치하여 확진 가능

치료

근본적 치료는 없으며 대증적 치료(발달 재활치료, 항경련제, 항생제 투여, 호흡기 관리, 기능성 방광 기능이상 시 CIC/Foley 및 방광 마사지)가 주를 이룬다.

5) 간호과정

간호 진단 우선 순위 선정 근거 (MASLOW 욕구 5단계 기반)
Maslow 단계	환아 상태		간호진단	우선순위	근거
1단계: 생리적 욕구	요정체, 방광 팽만, hydronephrosis		비효율적 배뇨양상	1순위	배설은 생명 유지의 핵심, 신장기능 저하 생명 유지 기능의 직접적 위험
1단계: 생리적 욕구	단순도뇨 반복, 잔뇨정체 → 감염 위험 ↑		요로감염 위험성	2순위	신생아 UTI → 패혈증 진행 가능성
2단계: 안전 욕구	미숙한 피부 + NICU 패치·테이프 반복적 교체		피부손상 위험성	3순위	저위험이지만 장기 입원 시 악화가 가능
3단계: 애정 욕구	모아 상호작용 감소		애착손상 위험성	4순위	생리적 안정 후 개입 가능
4-5단계: 존중·자아실현	부모가 질환·치료·예후에 대한 정보 부족 불안 증가		부모의 지식 부족 위험성	5순위	퇴원 후 관리 미숙. 생리적 안정이 최우선
간호 진단 명: 기능성 방광 기능 이상(Functional Bladder Dysfunction)에 의한 비효율적 배뇨양상 (Ineffective Urinary Elimination)
자료 사정 (Assessment)	간호 목표 (Goals)	간호 계획 및 이론적 근거 (Plan & Rationale)		간호 수행 및 평가 (Implementation & Evaluation)
[주관적 자료 (S)] 신생아 표현 불가 (보호자 출입 제한으로 주관적 자료 없음) [객관적 자료 (O)] 11/24~11/26 Self voiding 실패 반복 도뇨 시 다량 12/01 14시 60cc 소변 배출(단순도뇨) Bladder fullness 촉진 (+) 잔뇨 > 10mL 반복 (bladder scan) hydronephrosis (USG): Rt. grade 1, Lt. pelvis 0.4cm (구조적 폐색 없음) VCUG: VUR(-), PUV(-) hypotonia 존재 (detrusor 수축력 저하와 관련) CMA(+): Xq28 duplication (hypotonia·신경조절 문제의 원인) Urine 기록상 배뇨 극히 적음, 도뇨 중 intermittent bladder massage 진행	[장기 목표] 대상자는 퇴원 시까지 방광 팽만의 빈도가 감소하고, 단순 도뇨의 간격이 6시간 이상으로 늘어난다. [단기 목표] 대상자는 48시간 이내 복부 팽만의 소견 3회 이하로 감소한다. 대상자는 72시간 이내 self voiding 3회 이상 시행한다.	[진단적 계획] 3시간마다 복부 시진·촉진하여 방광 팽만 여부 사정 (근거: 방광 팽만은 잔뇨 증가 및 상부요로 손상의 초기 징후) 배뇨 패턴(기저귀 무게, 색, 양) 시간 단위로 기록 (근거: 신생아는 자각 증상이 없어 배뇨양상이 객관적 지표임) 넬라톤 도뇨 이후 배출량 사정 (근거: 잔뇨 증가 여부 확인해 치료결정에 데이터 제공) [치료적 계획] 필요 시 방광 마사지(bladder massage) 시행하여 배뇨 유도 (근거: 방광 근육의 수축을 촉진하여 잔뇨 감소에 도움) 단순도뇨(넬라톤) 시 무균적 절차 철저히 적용 (근거: 신생아 요로감염은 패혈증으로 빠르게 진행되므로 무균법 핵심) 체온 유지하여 방광 근육 긴장도 유지 (보온기·스와들링) (근거: 저체온은 배뇨근 수축력 감소 및 배뇨 지연 유발) [교육적 계획] 보호자에게 배뇨량 감소·복부 팽만의 심각성 설명 (근거: 퇴원 후에도 기능적 배뇨장애는 지속 감시가 필요함)		[간호 수행] 진단적 수행: 12/1-12/3 동안 3시간 간격으로 복부 시진/촉진 시행. 초기엔 fullness가 뚜렷했으나 12/3에는 감소하는 양상. 기저귀 무게 측정 결과 배뇨량이 점진적으로 유지. 소변 색은 pale yellow, foul smell(-). 12/3에는 self-voiding 총 2-3회 관찰됨. 도뇨 후 배출량은 12/1 60cc -> 12/3 40cc로 확인. 교육적 수행: 11/26 보호자 전화 면담을 통해 "방광이 과도하게 팽창되면 신장 손상 가능성이 있어 복부 팽만이 나타나면 마사지 후에 소변량 확인할거예요" 라며 심각성과 중재를 설명하고 이해반응 확인함. [평가] 단기 목표 1: 달성 (복부 팽만은 심하지 않았고 2회 내 관찰됨) 단기 목표 2: 달성 (방광 마사지 후 self voiding이 12/1~12/3 지속 관찰됨) 장기 목표: 부분 달성(미달성) (도뇨 간격 연장 경향이 보였으나 퇴원 후 지속 추적관찰 필요)

6) 느낀점 및 결론 (Conclusion)

본 사례는 Xq28 duplication syndrome이라는 드문 유전질환에서 기원한 기능성 방광 기능 이상을 보인 신생아 사례로, 구조적 폐색이 없는 배뇨장애의 대표적 형태를 보여준다. 기능성 방광 장애는 단순히 "소변이 안 나온다"는 문제를 넘어 방광 기능, 신장 기능, 신경 발달, 약물 영향이 모두 얽혀 있는 복합적 생리 질환임을 확인하였다.

NICU 간호사는 I/O 기록, 영상검사 해석, 잔뇨 모니터링, 감염 예방, 도뇨술 관리, 보호자 교육까지 환아의 생리적 안정과 장기 예후를 책임지는 핵심 역할을 수행해야 한다. 본 사례는 신생아기 드문 배뇨장애에 대한 인식을 높이고, 희귀유전질환이 신생아 간호에 미치는 영향을 통합적으로 사고해야 함을 보여주는 중요한 근거가 된다.

7) 참고 문헌

Cook, E. H., Scherer, S. W., & Neul, J. L. (2016). MECP2 duplication syndrome. In M. P. Adam et al. (Eds.), GeneReviews®. University of Washington. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349624/
Van Esch, H. (2012). MECP2 duplication syndrome: A prototypical neurodevelopmental disorder. European Journal of Medical Genetics, 55(8-9), 449-454.
Ramocki, M. B., Tavyev, Y. J., & Peters, S. U. (2010). The MECP2 duplication syndrome. Clinical Genetics, 77(4), 347-358.
International Children's Continence Society. (2023). Standardization of terminology of pediatric lower urinary tract function. ICCS Guidelines.
American Academy of Pediatrics. (2021). Clinical practice guideline: Urinary tract infection in infants. AAP Publications.
국가유전자검사정보포털. (2024). Xq28 중복 증후군 질환 정보.
희귀질환 헬프라인. (2024). MECP2 중복증후군 개요 및 진단.
임희문. (2024). 프셉마음 신생아 간호편, 교보문고.
대한간호협회 편집부. (2011). 간호과정 실무지침. 서울대학교병원 간호본부 출판부.

정신간호학 실습 CASE STUDY: Schizophrenia

간호 대상자 사정
- 대상자 일반적 사항 및 건강력
- 발달력
- 신체 사정
- 정신상태 사정(MSE)
- 일상생활, 사회생활 능력 평가
- 가족체계
- 대상자의 강점 및 약점
- 진단 검사 및 투약
간호 과정 적용
- 간호 진단 우선순위 선정 근거
- 종합 간호 과정
실습 후 느낀점
참고문헌

I. 간호 대상자 사정

1. 대상자 일반적 사항 및 건강력

건강력 (Health History)
이름	O O O	성별 / 나이	여 / 29세
사정일	2025. 10. 29	결혼관계	이혼
의학적 진단명	상세불명의 조현병, 비기질성 불면증, 상세불명의 양극성 정동장애
정보제공자	본인	입원경로	행정입원 (수면제 과다복용 자살시도)
직업 / 학력	무직 / 고졸	장애등록 여부	무
경제 상태	주 수입원: 기초생계급여, 기타(아동양육비 등) 월 수입: 200~300만 (총 공적 지원금 약 207만원/월) 주거 구분: 위탁거주/주거시설
주 증상 (C/C)	- 불안과 우울을 주로 호소하였으며, 입원 당시 "죽으려 한 건 아니지만 아이 두고 약을 많이 먹었다."고 진술함. - 양측 팔에 다수의 자해흉터가 관찰됨. - 수면장애(불면), 악몽, 정서적 불안정, 죄책감, 사회적 위축, 충동성이 관찰됨.
입원일부터 사정일까지의 병동 생활	- 입원 초기에는 불안과 초조가 심하여 수면 유지가 어려웠으나, 현재는 간호사 및 타 대상자와의 관계 형성이 점차 이루어지고 있음. - 약물치료 및 환경적 지지를 통해 정서적 안정이 다소 호전되었으며, 자살사고는 현재 "없다"고 진술함. - 간호사 지시에 비교적 순응적이며, 프로그램 참여는 활동적인 프로그램 위주 참여, 질문 시 성실히 응답함. - 복약순응도 양호하며, 면회 및 전화 통화 시 정서적 변화가 나타나기도 함.
과거병력 (정신과 및 타과)	- 과거 정신과 입원력 있음(지혜병원 입원). 조현병(Schizophrenia), 양극성 정동장애(Bipolar disorder), 비기질성 불면증(Insomnia) 진단받음. - 약물 과량 복용으로 인한 자살시도 및 자해 경험 있음. - 출산 후 산후 우울 및 불안으로 치료받은 이력 있음. - 신체적으로는 배우자의 가정폭력으로 인한 외상 경험이 있음. - 복부 통증으로 복대를 착용 중이며, 치아 결손(왼쪽 윗 앞니 1개, 오른쪽 어금니 2개) 있음.
현재 문제 증상	- 대상자는 입원 초기보다 정서적으로 안정된 모습을 보이나, 여전히 불안과 악몽으로 인한 수면장애가 간헐적으로 나타남. "잠은 예전보다 잘 자지만, 가끔 무서운 꿈을 꿔서 깬다."고 진술함. - 아이의 사망과 가족 문제로 인한 죄책감과 상실감이 여전히 남아 있으며, 때때로 눈물을 보임. - 자해나 자살사고는 현재 부인하지만, 충동조절력은 완전히 회복되지 않아 지속적인 관찰이 필요함. - 복약 순응도는 양호하나, 불안이 증가할 때 스스로 대처하는 능력이 미숙함. - 전반적으로 증상은 완화되었으나, 불안·수면·정서적 불안정과 관련된 간호중재가 지속적으로 요구됨.

2. 발달력

영유아기 (0~3세): 조산아(premature infant)로 태어났으며, 출생 당시 체중은 약 2.3kg이었다고 함. 생후 초기에 특별한 신체 질환이나 장애는 없었으나, 미숙아로 인해 인큐베이터에서 자랐다고 함. 고모가 주로 양육함.
* 에릭슨의 발달과업 (신뢰 대 불신): 부모의 불안정한 돌봄으로 인해 기본적 신뢰감 형성이 어려웠을 가능성 있음.
아동기 (3~13세): 유년기에는 활동적이고 운동을 좋아하는 아동이었으며, 친구들과 잘 어울렸음. 초등학교 5학년 때 개구리 해부 수업을 통해 생명과학에 강한 흥미를 느꼈다고 회상함. 또래 관계에서의 이성교제도 있었으며, 대체로 사회적 상호작용이 활발했음.
* 에릭슨의 발달과업 (근면성 대 열등감): 과학과 운동에 대한 흥미, 탐구적 행동이 나타나 근면성을 충족한 시기로 보임.
청소년기 (14~19세): 또래와의 교제 중 이성관계에서의 부적절한 경험(성적 피해 경험)을 겪으며 정서적 충격을 받았다고 함. 이후 학교생활 적응이 어려워지고, 주변의 지지 부족으로 자아정체감 혼란이 심화되었음.
* 에릭슨의 발달과업 (자아정체감 대 역할혼미): 성폭력 경험과 가족의 비지지적 반응으로 정체감 혼란을 겪음.
성인기 (19세~): OO 병원 입원 중 자신의 아버지와 닮은 40대 남성과 관계 형성, 혼인신고만 하고 결혼생활 유지. 임신 중 남편이 목을 조르거나, 복부를 때리는 등 지속적인 신체적, 정서적 폭력을 가함. 시어머니 또한 "너는 부모를 죽였고, 나도 죽이려 하냐"며 폭언함. 남편의 폭력으로 인해 뱃속의 아기에게 위해가 갈까 두려워하며 결국 이혼을 결심, 신고함. 출산 후에도 불안, 불면, 죄책감이 심화되어 정신병동에서도 힘들어함.
* 에릭슨의 발달과업 (친밀감 대 고립): 부정적 대인경험(폭력, 배신, 상실)으로 인해 친밀감 형성 실패, 고립감 심화.

3. 신체 사정

활력소견	혈압 113/83 mmHg, 맥박 91회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.6℃로 정상범위임. 활력징후 안정적임.
신장 / 체중	신장 157 cm, 현재 체중 66.1 kg (입원 시 56.9 kg → +9.2kg 증가). BMI 26.8로 과체중 범주임. 약물 복용 및 불면으로 인한 식습관 변화가 체중 증가에 영향 준 것으로 보임.
일반적 외모	보통 체격, 염색한 단발머리, 계절에 맞는 복장 착용함. 위생상태 moderate로 세면 및 복장 상태 양호하나 약간의 피로감 관찰됨. 복부 통증으로 복대 착용 중임.
수면상태	수면욕구는 있으나 악몽으로 인해 불면 호소함. "잠들면 무서운 꿈을 꿔서 잠이 안 온다."고 진술함. 평균 수면 2~3시간 정도이며 중간 각성이 잦음.
소화기계	식욕은 불안 시 증가함. 불규칙한 식사패턴 보이며, 구토나 설사 없음. 복부 팽만이나 변비 호소 없음. 복부 압통은 없으나 복대 착용으로 인한 약간의 불편감 있음.
순환기계	맥박은 규칙적이며 부정맥 없음. 말초부종·창백·청색증 관찰되지 않음. 혈압 안정적이며 순환장애 소견 없음.
호흡기계	호흡수 20회/분으로 규칙적이며 호흡곤란이나 기침, 가래 등 호흡기 증상 없음. 청진 시 이상음 청취되지 않음.
신경계 / 비뇨기계	의식 명료하고 지남력(time/place/person) 정상. 단, 불안 시 주의집중 저하 및 사고의 일관성 떨어지는 모습 관찰됨. 사지 근력 정상, 보행 시 이상 없음. 배뇨 규칙적이며 통증, 혈뇨, 요실금 없음. 수분섭취량 적절. 요냄새나 혼탁 소견 없음.
생식기계	5월 8일 제왕절개 분만 (C-section) 함. 복부 수술 흉터 있으며 복대 착용 중. 회음부 감염이나 분비물 없음. 월경은 불규칙적임.
의식상태	Alert, 명료함. 간헐적으로 불안 시 말이 빨라지고 주제 이탈 경향 있음. 판단력은 다소 저하되어 있으나 지남력 유지됨. 대화 가능하며 질문에 적절히 반응함.

4. 정신상태 사정 (MSE)

평가 영역	관찰 내용 및 기술
전반적 외모 (Appearance)	보통 체격으로 계절에 맞는 복장을 착용하였고, 염색한 단발머리에 위생상태는 양호한 편임. 전반적으로 긴장된 표정과 불안한 눈빛을 보이며, 면담 중 손을 비비는 모습 관찰됨. (제 나이로 보임)
정신운동활동 (Psychomotor Activity)	불안 시 병동을 지속적으로 왔다갔다 하거나, 학생 간호사 한 명을 데리고 가 팔짱을 끼는 등 정신운동 초조(psychomotor agitation) 관찰됨.
행동양상 (Behavior)	면담 및 병동 생활 중 기이한 행동이나 상동행동(stereotypy)은 관찰되지 않음. 공격적이거나 자, 타해 행동은 보이지 않으며, 불안 시 일시적으로 손을 비비거나 주변을 살피는 정도의 경미한 긴장 반응만 보임. 전반적으로 안정된 행동양상 유지함. (No abnormal behavior)
면담 태도 (Attitude)	면담에 비교적 협조적인 태도를 보이며 질문에 성실히 대답함(Cooperative). 불안 시에는 시선을 피하거나 간호사에게 신체적으로 의존하려는 행동(팔짱 끼기 등)을 보이기도 함. 간호사에게 신뢰감을 표현하며, 지시에 잘 따르는 편임.
기분 및 정동 (Mood & Affect)	기분은 불안하고 불쾌한(dysphoric, anxious) 양상을 보임. 정서의 폭이 넓고 변화가 빠르며(labile mood), 면담 중 웃다가 갑자기 울기도 함. 전반적으로 정서 표현이 둔화(blunted affect)되어 있고, 우울감이 동반됨. 최근 아동학대 소환장을 받고 극심한 불안을 호소하며, 매일 아이의 이름을 반복적으로 쓰는 등의 정서적 집착이 나타남.
언어 (Speech)	목소리는 부드럽고 높은 음조(high pitch, soft)로, 어린아이 같은 인상을 줌. 말의 속도는 약간 느린 편이며(slow), 대체로 차분하게 이야기함. 자발적으로 자신의 경험과 감정을 많이 이야기하며(spontaneous), 특히 아이에 대한 이야기를 반복적으로 언급함. 불안하거나 감정이 고조될 때는 잠시 침묵하거나 대답을 회피하는 모습이 관찰됨.
지각 (Perception)	지각장애는 관찰되지 않음 (No perceptual disturbance). 환각(hallucination)이나 착각(illusion) 호소하지 않으며, 면담 중 현실지남력 유지되고 외부 자극에 대한 반응 적절함. 현실검증력(reality testing) 보존되어 있음.
사고 (Thought)	사고 내용: 망상이나 환각은 없음 (No abnormal thought content). 사고 내용은 현실적인 주제에 집중되어 있으며, 최근 아동 관련 사건으로 인한 불안과 죄책감이 반복적으로 언급됨. 자신의 감정과 사건을 비교적 논리적으로 설명하며, 자살사고나 계획은 현재 부인함. 사고 과정: 사고의 흐름은 전반적으로 논리적(coherent)이며 현실지향성을 유지함. 다만 감정적으로 불안할 때는 사고 속도가 느려지고(retardation of thought), 질문에 대한 대답이 장황하거나 불필요한 세부사항을 덧붙이는 우회적 사고(circumstantiality)가 관찰됨. 주제의 일관성 유지되며, 사고 차단이나 연상의 이완은 없음.
감각과 인지 (Sensory & Cognition)	의식: 명료함(Alert). 면담 시 지시와 질문에 즉각적으로 반응하며, 의식수준의 저하는 관찰되지 않음. 지남력: 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 명확함 (Intact). 현재 날짜와 병동 위치, 면담자의 역할을 정확히 인식함. 집중력: 면담 중 질문에 즉각적으로 대답하며, 집중력 유지됨 (Intact). 단, 불안하거나 감정이 고조될 때 주의집중이 일시적으로 저하되는 양상 보임. 기억력: 즉각기억, 최근기억, 과거기억 모두 양호함 (Intact). 입원 시기, 출산 시기, 과거 사건을 구체적으로 회상함. 충동조절: 일상적 상황에서는 충동조절이 가능하나(Intact), 극도의 불안, 죄책감 경험 시 자해나 약물 과다복용 등의 충동적 행동을 보인 과거력이 있음. 현재는 안정된 상태로 충동적 행동은 보이지 않음.
판단력 및 병식 (Judgement & Insight)	판단력: 현실 상황에 대한 판단력은 대체로 적절함 (Intact). 입원 목적과 치료 필요성 인식하고 간호사의 지시를 따름. 다만, 자신의 불안 및 아동 관련 상황에 대해 과도한 죄책감을 느끼는 부분은 다소 왜곡된 판단으로 보임. ("바닥에 민증이 떨어져있으면 어떻게 할까요?"라고 물으니 "신고해야죠"라고 답함.) 병식: 자신이 불안과 불면으로 인해 치료받고 있음을 어느 정도 인식하나, "내가 무슨 아동학대야... 말이 돼? 억울하게 입원했다"고 진술하며 병의 원인을 외부 요인 탓으로 돌리는 경향을 보임. 치료 필요성은 인정하지만, 질병의 본질에 대한 이해는 제한적임. 병식 수준은 부분적(Awareness of being sick but blaming)으로 판단됨.

5. 일상생활, 사회생활 능력 평가

종류	평가 및 내용
개인생활습관	- 담배/술: 예전엔 흡연도 했는데, 병동에 입원하고 나서는 안 핀다고 함. 좋아하는 어포 간식을 먹으면서 맥주가 생각난다고 함. - 커피/간식: 하루 3잔 이상 섭취. 매점 커피 (노란색 카페라떼) 가장 즐겨 마신다고 함. - 식사: 병동에서 먹는 식사 다 잘 챙겨 먹음. - 수면: "2시에 깨고 4시에 깨고.. 잘 못 잤어요." "밤마다 악몽 꿔요.."
스트레스 대처방법	불안하거나 외로울 때 아이 이름을 노트에 반복적으로 적거나, 편지를 쓰며 마음을 진정시킴. 감정이 심할 때는 울거나 병동 내 간호사에게 도움 요청함.
일상생활 특이사항	불면 및 불안으로 인해 병동 내 활동에는 다소 소극적이나, 지시에 잘 따르고 위생상태는 양호함. 감정 기복이 심할 때는 눈물 보이거나 자기비난 경향 관찰됨. 현재 자살사고는 부인함. 가족 의존도: 부모와의 관계는 소원하나, 자녀에 대한 정서적 의존이 매우 큼. "아기 때문에 살아야 한다."는 발언 반복함. 약물에 대한 생각: 약물의 필요성은 인식함. "약은 먹어야 좀 차분해진다."고 진술함. 다만 약 부작용(졸림, 체중 증가)에 대한 불편감을 표현함.

6. 가족체계

관계	나이/접촉빈도	지원정도	비고 (질병/장애 등)
부 (O O)	사망 / 없음	없음	알코올중독, 간질환으로 사망
모 (O O O)	행방불명 / 없음	없음	대상자가 태어날 때 조산아라고 버렸다고 함. 주민등록증 상 주소로 행방을 찾아도 알 수 없었음.
자매 (O O)	29세 / 없음	없음	연락 두절, 거주지 및 연락처 불명
전 남편	40대 / 없음	없음	가정폭력으로 이혼 (상습 폭행, 목조름, 언어폭력)
시어머니	60대 / 없음	없음	갈등 심함, "너 때문에 아들이 망했다"는 비난적 태도
아들 (2025. 5월)	유산/조산 / 없음	낮음	조산으로 출생, 현재 아동보호 시설 보호 중

가족 배경 요약: 가족 중 정신과 병력(부: 알코올중독 및 정서불안 증상) 있음. 가족의 경제력은 '하'로, 대상자는 기초생활수급 및 공적 지원금으로 생활함. 병원비 등 가족의 경제적/정서적 지원 전무. 가족의 질병 이해도 전혀 없으며, 보호자 부재로 약물관리가 전적으로 의료진에 의존함. 가족교육 참여 경험 없음.

7. 대상자의 강점 및 약점

구분	강점	약점
대상자	불안정한 상황 속에서도 아기에 대한 애정과 책임감이 강함. 감정 표현이 솔직하고 의료진과의 치료적 관계 형성이 잘 이루어짐. 스스로 약물의 필요성을 인식하며 복약을 지속하려는 의지가 있음.	기복이 심하고 불안 수준이 높음. 악몽과 불면으로 인한 피로 누적, 법적 문제(아동학대 소환)로 인해 스트레스가 악화됨. 때때로 죄책감이 강해 자기비난 발언을 반복함.
가족/자원	병원 내 간호사 및 사회복지사와 신뢰 관계를 유지하며, 상담 시 감정을 개방적으로 표현함. 공적 지원(기초생활수급, 양육비 등)을 꾸준히 수령 중으로 경제적 관리 의식은 있음.	어머니가 행방불명 상태로 정서적, 경제적 지원 전무. 가족 간 단절로 인해 외로움이 심화됨. 사회적 지지망이 거의 없고, 또래나 친구와의 교류가 단절되어 있음. 외부 환경 변화에 대한 적응력이 낮음.
대상자 욕구 및 담당자 의견	[대상자 욕구] "아기를 다시 보고 싶어요. 귀는 괜찮을까요? 나중에 같이 살 수 있게 도와주세요." "아기한테 필요한 물품 뭐 있어요? 그거 사게 좀 적어주세요" [담당자 의견] 대상자는 출생 직후 유기 경험과 가정폭력으로 인한 복합적 외상을 가지고 있으며, 가족 및 사회적 지지의 결핍으로 불안이 지속되는 상태임. 그러나 자녀에 대한 애정과 회복 의지가 뚜렷하여, 심리상담, 수면관리, 가족상담 프로그램 병행 시 정서적 안정 및 사회복귀 가능성이 높다고 판단됨. 사회복지 연계(양육비 지원, 아동 면회, 정신건강복지센터 등록)가 필요하며, 아동복지시설과의 면회 및 모자상담 프로그램 연계 지원을 희망함.

8. 진단 검사 및 투약

1) 임상병리검사

종류	비정상 수치	정상치	검사의 의미
Lithium (리튬 농도)	< 0.10 mEq/L	0.50~1.00 mEq/L	치료농도 미만(저하). 약물 복용 불규칙 혹은 혈중농도 부족 가능성 있음. 리튬은 조증, 양극성 장애 조절 약물로 낮은 농도 시 치료 효과 저하.
Valproic Acid (혈중농도)	< 3.0 μg/mL	50.0~100.0 μg/mL	혈중 약물농도가 심각히 낮음. 복용 불이행(non-compliance) 또는 용량 부족 가능. 양극성정동장애 조절에 치료효과 불충분.
Leukocyte (소변 내 백혈구)	Trace	Negative	소량의 백혈구 검출 - 요로 자극 또는 경미한 감염 가능성.
Nitrite (질산염)	Positive	Negative	요로감염(UTI) 가능성 높음 - 세균성 감염 시 흔히 양성으로 나타남.
WBC (Urine Micro)	2~5/HPF	0~5/HPF	경계선 수치, 요로 염증 가능성 배제 어렵지만 명확한 이상은 아님.
Bacteria (세균)	Some → Not Found	None	첫 검사에서 소량 검출되었으나, 재검 시 소실 - 일시적 오염 또는 경미한 감염 가능.
DIFF C (Diff. Count Lymphocyte)	49.5%	20.0~45.0%	림프구 수치가 약간 상승됨. 감염 후 회복기 혹은 바이러스성 반응 가능성 시사.
LFT (간기능검사) / RFT (BUN)	6.4 g/dL / 4.0 mg/dL	6.6~8.8 / 6.7~20.0	경미한 저하로, 영양상태 불량 또는 간/신기능 저하 가능성 있음. Lithium, Valproic acid 복용 영향 고려하여 신장기능 지속 모니터링 필요.

2) 임상 심리 검사 (GAF)

GAF (Global Assessment of Functioning, 전반적 기능평가척도): 정신건강의학에서 환자의 전반적인 심리, 사회, 직업적 기능 수준을 평가하는 척도.

본 대상자의 GAF 점수: 40점
→ "현실검증력 손상 혹은 심각한 기능 저하 상태"
환각이나 망상 같은 지각장애, 논리적 사고 어려움, 위생·식사·일상생활 수행의 어려움, 또는 직업적·사회적 관계 유지 불가능한 상태를 의미함.

3) 대상자가 복용하고 있는 약물

약명	투여방법	효능 및 효과	부작용
리스펜정 1mg 리스돈정 2mg	경구, 아침 복용 경구, 취침 전	도파민 D2, 세로토닌 5-HT2 수용체 차단. 망상, 환각, 조증, 불안 조절. 도파민·세로토닌 조절을 통해 정신증상 완화, 불안 완화, 수면 개선	졸림, 체중 증가, 기립성 저혈압, 변비, 추체외로증상(EPS), 입마름, 근육경직
큐로켈정 300mg	경구, 취침 전	도파민 D2, 세로토닌 5-HT2 수용체 차단. 망상, 환각, 조증, 불안 조절	졸림, 어지럼, 체중 증가, 변비, 기립성 저혈압
로라반정 1mg	경구, 아침, 취침 전	GABA 작용 증강 → 불안, 긴장 완화 및 수면 유도	진정, 기억력 저하, 의존성, 졸림, 낙상 위험
벤즈트로핀메실레이트정 1mg	경구, 취침 전	항콜린 작용 → 항정신병약의 추체외로증상 완화	구갈, 변비, 시야흐림, 배뇨곤란
인데놀정 10mg	경구, 아침, 취침 전	교감신경 차단 → 불안, 손떨림, 심계항진 완화	서맥, 저혈압, 어지럼, 피로감

II. 간호 과정 적용

1. 간호 진단 우선순위 선정 근거

[Problem List & Nursing Diagnosis]

#1. 불안과 관련된 수면장애 (Disturbed Sleep Pattern related to anxiety)
#2. 자살 사고와 관련된 자해 위험성 (Risk for Self-directed Violence related to suicidal ideation and previous attempts)
#3. 약물요법과 관련된 비효율적 치료요법 이행 (Ineffective Therapeutic Regimen Management related to noncompliance with medication)
#4. 비효율적 대처와 관련된 불안 (Anxiety related to ineffective coping and situational stress)
#5. 사회적 상호작용 장애와 관련된 고립감 (Social Isolation related to impaired social interaction)

순위	간호 진단	매슬로우 욕구 단계에 따른 근거 설정 (원문)
1순위	불안과 관련된 수면장애	매슬로우의 욕구 단계에 따른 근거 설정은 1순위로 생리적 욕구인 불안과 관련된 수면장애로 잡았습니다. 수면은 생명유지를 위한 부분에 가장 필수적이며, 생리적인 욕구로 인해서 불안으로 인한 불면이나 악몽은 신체적인 회복과 정신 안정을 모두 방해합니다. 그래서 이가 지속된다면 피로와 면역력이 저하되어 또 다른 질병을 불러올 뿐만 아니라 감정조절의 어려움으로 인해 자살사고나 불안이 더욱 악화될 수 있습니다. 현재 대상자는 주로 악몽이나 자주 깨는 양상을 보이고 있으며, 긴장된 모습이 지속되어 즉각적으로 개입이 필요합니다.
2순위	자살 사고와 관련된 자해 위험성	두 번째 진단으로는 자살사고와 관련된 자해의 위험성입니다. 과거 자살시도로 인한 자해 흉터가 팔목에 선명하게 있으나, 현재 자살사고를 부인하고 있고 관리로 인해서 충동조절이 충분이 유지되고 있는 상황입니다. 이는 위험성의 단계로 실제적으로 실행으로 진행이 된 것은 아닙니다. 따라서 수면과 불안의 관리가 선행이 될 경우에 자살사고의 재발 위험이 감소할 수 있습니다. 현재 생명 위협은 낮고, 불안이나 수면장애가 지속되어 신체적으로 기능이 저하될 수 있으므로 1순위는 불안으로 인한 수면장애, 2순위는 잠재적인 자살 위험성으로 설정을 하였습니다.
3순위	비효율적 대처와 관련된 불안	3순위 4순위 5순위의 설정은 대상자의 불안은 여전히 존재하고 있지만 생리적인 불안에 대한 문제가 더 직접적으로 나타나고 있고, 원인이 명확하고 현재 치료 환경 속에서 일정 부분이 조정이 되고 있기 때문에 비효율적 대처와 관련된 불안으로 설정하였습니다. 과거에는 복약불이행으로 혈중 농도가 낮았지만, 현재는 간호사의 지시에 따라 순응적인 태도를 보이고 있고, 프로그램 참여도 양호하며, 관리 가능한 상태로 전환되었다고 판단하여 약물요법과 관련된 비효율적 치료요법 이행을 4순위로 설정하였습니다. 점차 관계 형성이 이루어지고 있으며, 가족과 단절된 상실감이 있음에도 병동 내에서 적응중으로 보입니다. 하지만 생리적 정서적인 안정이 확보가 된다면 사회적인 재적응이 해결이 될 수 있을 가능성도 보이기때문에 5순위로 사회적 상호작용과 관련된 고립감으로 설정하였습니다.
4순위	약물요법과 관련된 비효율적 치료요법 이행
5순위	사회적 상호작용 장애와 관련된 고립감

2. 종합 간호 과정

간호 계획 (Nursing Plan)		이론적 근거 (Rationale)
간호진단	불안과 관련된 수면장애 (Disturbed Sleep Pattern related to anxiety) 정의: 일시적으로 수면시간 동안 수면의 양과 질에 방해를 받는 상태
사정 자료	주관적 자료 (S)	"밤마다 악몽을 꾸니까 잠드는 게 무서워요." "2시쯤 깨고 4시에도 깨요. 잘 못 잤어요."
사정 자료	객관적 자료 (O)	- 불안 시 병동을 반복적으로 배회함. - 아동학대 소환장 통보 이후 불안, 울음, 초조 심화. - 눈 밑 다크서클, 피로, 집중력 저하.
간호 목표 (Expected Outcome)	장기 목표: 퇴원 시까지 대상자는 6시간 이상 숙면을 취하며, 수면에 대한 불안감을 표현하지 않는다. 단기 목표: 1. 대상자는 3일 이내 "어제는 좀 잤어요."라고 진술한다. 2. 대상자는 매일 감정을 언어로 표현하며 불안 감소를 보고한다. 3. 대상자는 이완요법(복식호흡, 근육이완 등)을 1일 1회 이상 수행한다.
① 진단적 계획 1. 수면양상(입면 시간, 각성 횟수, 수면시간)을 매일 기록한다. 2. 불안 수준의 변화를 관찰하여 심리적 안정 정도를 평가한다.		1. 수면의 질 변화는 불안 정도와 상관성이 높으며, 기록을 통해 중재 효과를 객관화할 수 있다. 2. 불안 수준을 파악하면 적절한 중재 계획 수립이 용이하다.
② 치료적 계획 1. 취침 전 환경(조명, 온도, 소음)을 조절하여 안정된 분위기를 제공한다. 2. 취침 전 복식호흡 및 근육이완 요법을 실시한다.		3. 환경적 자극을 최소화하면 입면이 쉬워지고 수면주기가 안정된다. 4. 이완요법은 교감신경의 항진을 완화하고, 신체적 긴장을 낮춘다.
③ 교육적 계획 1. 카페인, 낮잠 등 수면을 방해하는 요인을 교육한다. 2. 이완요법과 수면 위생을 유지하는 방법을 교육한다.		5. 카페인 섭취, 낮잠은 수면 리듬을 깨뜨릴 수 있으므로 교정이 필요하다. 6. 수면 위생 교육은 자가 관리 능력을 증진시켜 지속적인 수면 개선에 도움이 된다.
간호 수행 (Nursing Implementation)	① 진단적: 매일 수면 일지를 작성하고 불안 정도를 수치화하여 말하도록 지도함. ② 치료적: 10월 28일 Evening 출근 시 대상자와 취침 전 조명을 낮춰줌. 취침 전 복식호흡 연습을 함께 진행함 (참고 영상 시청). ③ 교육적: 수면 방해 요인(커피, 늦은 낮잠) 피하도록 지도함. 불안 시 간호사에게 이야기하도록 격려함.
간호 평가 (Evaluation)	단기 목표: 1. 10월 27일 "오늘은 컨디션 어때요. 잠 좀 잤어요?"라고 물으니 "어제는 좀 잘 잤어요."라고 진술함. -> 달성 2. 10월 24일 "쌤.. 저 너무 불안해서 오늘은 불안 점수 10점이에요..." -> 10월 27일 "쌤. 오늘은 불안 점수 1점!" -> 달성 3. 10월 24일 대상자는 복식호흡, 스트레칭 스스로 시행함. 10월 27일 대상자는 복식호흡, 스트레칭, 운동 스스로 시행함. 10월 28일 대상자는 복식호흡을 스스로 시행함. "선생님 운동 같이해요. 저 따라하세요." 라며 시범을 보이기도 함. -> 달성 장기 목표: 퇴원 시까지 대상자는 6시간 이상 숙면을 취하며, 수면에 대한 불안감을 표현하지 않는다. -> 미달성 개선점 혹은 대안점: 대상자는 간호사(나)와 약속을 한다. 종이에 해야할 것들을 기록해주고, 이를 퇴원 시까지 지킬것을 약속하였다. "수면 전에 제가 보여주는 영상들 기억 나요? 그거 따라하고 자야해요. 기억 안 나면 심호흡이라도 천천히!! 커피 하루 2잔 이상 마시지 않기, 오후 4시 이후 커피 금지" 이런 식으로 해야할 것을 작성해줌.

간호 계획 (Nursing Plan)		이론적 근거 (Rationale)
간호진단	자살 사고와 관련된 자해 위험성 (Risk for Self-directed Violence related to suicidal ideation and past self-harming behavior)
사정 자료	주관적 자료 (S)	"죽으려 한 건 아니었어요. 그냥 너무 불안해서 약을 많이 먹었어요." "아이가 너무 보고 싶어요. 근데 너무 죄책감이 들어요."
사정 자료	객관적 자료 (O)	- 수면제 과다복용으로 행정입원함. - 양팔에 자해흉터 다수 (15cm 세로, 가로 절흔 다수). - 극심한 불안, 울음, 불면, 죄책감 지속.
간호 목표 (Expected Outcome)	장기 목표: 퇴원 시까지 대상자는 자해나 자살 시도 없이 안전하게 생활하며, 위기 시 도움을 요청한다. 단기 목표: 1. 대상자는 3일 이내 자살사고 유무를 간호사에게 솔직히 표현한다. 2. 대상자는 자해 충동 시 간호사에게 도움을 요청한다. 3. 대상자는 하루 1회 이상 감정(불안, 죄책감)을 언어로 표현한다.
① 진단적 계획 1. 자살사고, 계획, 충동 여부를 매일 사정한다.		1. 자살위험 수준을 조기에 파악하여 즉각 개입할 수 있다. 감정의 변화는 자살위험 증가의 주요 지표이다.
② 치료적 계획 2. 병동 내 위험 물품(끈, 유리, 면도기 등)을 제거한다. 3. 신뢰적 관계를 형성하여 감정 표현을 격려한다.		3. 신체적 안전 확보는 자해행동 예방의 기본이다. 4. 신뢰관계는 정서적 안정과 자기 개방을 촉진한다.
③ 교육적 계획 4. 위기 시 대처방법(도움요청, 보호자·의료진 연락)을 교육한다. 5. 감정일기나 글쓰기를 통한 자기표현법을 교육한다.		5. 위기상황에서 대처능력을 향상시켜 자해를 예방할 수 있다. 6. 감정 표현은 자살 충동 완화 및 자기인식 향상에 도움이 된다.
간호 수행 (Nursing Implementation)	1. 매일 자살사고 여부를 사정하고, 감정 변화를 관찰하여 기록함. 2. 위험 물품 제거 후 병실 안전 점검 시행. 3. 하루 2회 정기 대화를 통해 감정 표현 유도함. "오늘은 기분이 좀 어떠세요?", "오늘 밥 맛있는 거 나오던데 어때요 기분이?"라는 식의 질문을 함. "짜장면 너무 기대돼요. 선생님은 뭐드실거예요?"라고 말함. 4. 대상자에게 위기 시 도움 요청법(벨, 호출기 등) 설명함. 5. 감정일기 작성을 지도하고 함께 검토함. "도현이가 많이 보고 싶어서 오늘은 도현이한테 편지도 쓰고, 제 기분도 썼어요. 읽어드릴게요. 도현아 사랑해. 엄마가 많이 보고 싶어. 우리 예쁜 도현이 엄마 도현이 생각하면서 많이 버티고 있어. 엄마가 우리 도현이 있어서 얼마나 행복한지 몰라. 보고 싶어 도현아."
간호 평가 (Evaluation)	단기 목표: 1. 대상자는 3일 이내 자살사고 유무를 간호사에게 솔직히 표현한다. -> 달성 10월 24일 "요즘은 진짜로 죽고 싶다는 생각이 안들어요. 나 어포 시켰어요. 토요일엔 치킨 먹을거예요. 지아, 치킨 먹을래?" 2. 대상자는 자해 충동 시 간호사에게 도움을 요청한다. -> 달성 "요즘은 그런 생각이 잘 안들어요. 슬프거나 힘들긴 해도 그러지 않으려구요." 3. 대상자는 하루 1회 이상 감정(불안, 죄책감)을 언어로 표현한다. -> 달성 10월 28일 "쌤 제 편지 봐볼래요?" "오늘 감정 들어볼래요?" 등 적극적으로 먼저 감정을 언어로 표현함. 장기 목표: 퇴원 시까지 대상자는 자해나 자살 시도 없이 안전하게 생활하며, 위기 시 도움을 요청한다. -> 미달성 개선점 및 대안점: 퇴원 시까지 손목 긋지 않고, 몸에 상처 내지 않기로 약속함. "저 없어도 몸에 흉터 내지 말고, 긁지 마요! 제가 써준 거 기억 나죠? 꼭 잊지 않고 약속해요!"라고 말함.

III. 실습 후 느낀점

실습 과정에서 보고 느낀 점에 대해 진솔하게 작성했습니다.

IV. 참고문헌

매슬로우, A. (2018). 매슬로의 동기이론 - 욕구 5단계 이론의 오리지널 완역판 (소슬기 역). UX REVIEW.
이병호 외. (2024). 간호진단과 근거기반 간호중재 (2권 세트). 수문사.
서울대학교병원 간호본부. (2009). 간호과정 실무지침. 서울대학교병원 간호본부.
김상남, 주세진 외. (2024). 정신건강간호학 (제3판). 정문각.
한금선 외. (2025). 정신건강간호학(상) (개정 7판). 수문사.
점진적 근육 이완요법 - 722회(20.01.15) 사람 잡는 건강 걱정, 건강염려증.

a. 정의	자궁의 평활근종은 자궁의 근육세포에서 생기는 종양이다. 자궁에서 가장 흔히 발생하는 양성 종양이며, 자궁근종이라고도 부른다. 에스트로겐의 영향을 받는 일종의 호르몬 의존성 종양이다. 폐경기에는 크기가 작아지거나 소멸할 수 있다. 종류 중 대부분은 근층내 근종이며, 점막하 근종, 장막하 근종도 있다. 여성에게 비교적 흔한 질병으로, 가임기 여성의 약 25~35%에서 발견된다. 특히 35세 이상의 여성 40~50%에게 발견되는 종양이다. 근층내근종 (interstitial or intramural myoma): 자궁의 근육층에 평활근의 과다 형성으로 인해 발생한다. 자궁에서 가장 흔한 양성 종양 중 하나이며, 근종이 커짐에 따라 자궁의 크기도 커질 수 있다. 가임기 여성 중 25~35%, 35세 이상 여성 중 40~50%에서 발견된다. 대부분 서서히 크기가 커지지만, 이차적 변성이 생기거나 악성 변화가 발생할 경우 갑자기 커질 수도 있다. 그러나 악성 변성인 평활근육종은 매우 드문 종양으로 발생 빈도가 매우 낮다. 장막하근종 (subserosal myoma): 자궁 외부에 위치한 장막 부분에서 발생하는 자궁근종이다. 이 근종은 자궁의 외면을 감싸고 있는 장막 아래에 형성되며, 크기와 위치에 따라 다양한 증상을 유발할 수 있다. 일반적으로 무증상인 경우가 대부분이며, 크기가 일정 수준 이상으로 커질 때까지는 특별한 증상이 없을 수 있다. 하지만 장막하 근종이 커짐에 따라 자궁의 크기가 커지면 주변 조직을 압박할 수 있다. 월경량이 많아지거나, 월경통, 복부 불쾌감, 배가 팽창된 느낌 등의 증상이 나타날 수 있다. 또한 방광을 압박하여 빈뇨, 변비, 방광 통증 등의 증상이 나타날 수도 있다. 점막하근종 (submucosal myoma): 자궁 내부 점막 아래에 발생하며, 자궁내막을 넓히고 자궁 내 공간을 차지하게 된다. 점막하근종은 주로 크기가 작거나 중간 정도이지만 다른 자궁근종에 비해 증상이 더 심할 수 있으며, 비정상적인 자궁 출혈이나 월경량 증가와 같은 증상을 유발할 가능성이 높다.
b. 원인	자궁의 평활근종의 원인은 아직까지 명확히 밝혀지지는 않은 상황이다. 하지만, 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 비정상적인 세포 증식으로 인하여 자궁근종을 형성하는 것으로 추정되며, 어느정도 가족력도 포함된다고 볼 수 있다. 자궁근종의 발생 가능성이 높은 경우는 에스트로겐 경구피임약을 복용할 경우이다. 자궁 근종은 에스트로겐의 영향을 받기 때문에 에스트로겐 수치가 높아지는 임신 시 또는 에스트로겐 경구 피임약 복용 시 나타날 수 있다.
c. 증상	자궁 평활근종이 있는 여성이더라도 50% 이상은 특별한 증상이 나타나지 않는다. 증상이 있는 경우에는 자궁근종의 위치, 수, 크기 등에 따라 다양한 증상이 유발될 수 있다. 가장 흔한 증상은 월경 과다이다. 월경 기간 또한 길어질 수 있다. 그리고 이물감이 촉지되거나 직장을 압박하기 때문에 변비가 생길수도 있다. 이 밖에도 비정상 자궁 출혈, 월경불순, 골반 통증, 월경통, 골반 압박감, 빈뇨, 성교통, 복통, 요통, 불임 및 생식기능 이상 등의 증상이 나타날 수 있다.
d. 진단	자궁근종은 대개 골반 내진 시 발견된다. 환자 스스로 복부에서 덩어리가 만져져서 병원에 오는 경우도 있다. 난소암, 장에 생긴 종양, 임신 초기에 커진 자궁으로 오해할 수 있기때문에, 검사를 통해 명확하게 진단할 필요가 있다. 자궁 근종을 확실히 진단하는 방법으로는 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상 검사(MRI) 등이 있다.
e. 치료	자궁 평활 근종이 작고 증상이 없는 경우에는 경과 관찰만 할 수 있다. 월경통이나 월경 과다와 같은 증상을 완화하기 위해 약물 요법을 시행할 수 있다. 증상이 심하거나 약물 치료로 증상이 개선되지 않는 경우, 환자가 원하는 경우에는 수술적 치료를 할 수 있다. 향후 임신 여부와 근종의 크기, 형태, 나이 등을 고려하여 근종만을 절제하거나 자궁 전체를 절제할 수 있다. 작은 근종이 발견되면 6개월마다 정기검진을 해야하며, 대부분은 치료가 필요 없다. 수술 요법으로는 소파수술, 근종 절제술, 자궁절제술, 레이저 수술이 있고, 방사선 치료도 할 수 있다. 외과적 요법의 적응증: 호르몬이나 다른 보존적 치료에 반응하지 않아 비정상적 출혈로 빈혈이 생긴 경우 만성적인 통증이 심한 생리통, 성교통, 아랫배 통증이 있는 경우 자궁의 크기가 매우 커서 압박 증상이 나타나는 경우(크기가 임신 12주 이상) 불임인 여성에서 자궁근종이 유일한 비정상적 소견인 경우

a. 개인력
이름	박*진
연령	46세
결혼 상태	기혼 (배우자 있음)
직업	회사원
주 호소	"1년 전부터 배에 혹이 만져지고 생리 주기도 불규칙하고 그래서 6월에 동네 병원에서 초음파 검사 했는데, 자궁근종 여러개 있다고 해서 치료 받으러 왔어요"
관계망	배우자, 부
b. 월경력
초경연령	12세
LMP	2024-05-13 ("마지막 생리일이요..? 음.. 핸드폰에 나와있을텐데 잠시만요... 05월 13일이네요")
월경주기	"생리 주기가 불규칙했어요... 3달에 한 번 하기도 하고... 안 하기도 하고...그래서 다 적어놔야돼 폰에.."
월경기간	6-7일
월경 양상	"그냥 첫날에 많이 나오고 그 다음부터 적게 나오고 그랬던 거 같은데..?"
월경전증후군	"생리하기 일주일 전에는 짜증이 그렇게 나요. 남편이랑도 맨날 싸우고, 먹기도 많이 먹어요"
월경 시 불편감 정도	"웬만해선 아파도 약 안먹으려고 했죠.. 너무 아프면 타이레놀 하나 먹고.."
사용 약물 / 완화방법	타이레놀
월경에 대한 태도	"자궁 달고 다니면 뭐해~ 애도 안 낳을 건데.."
c. 임신력 및 d. 피임력
산과력	정보 명확치 않음
피임경험 유무 / 사용종류	알 수 없음
e. 주요 건강문제
과거병력	치질, LSC-M (복강경 수술)
질병/건강문제 발생 시기	"2012년에 동국대병원에서 치질있는 거 수술하고.. 그 바로 다음해에도 수술 한 번 했어요. 자궁근종때문에..."
수술/입원 시기	2012년 치질 수술, 2013년 LSC-M (복강경 수술) / 일산 동국대병원
현재 치료 및 약물	Zyrtec tab 10mg 1T
알러지	약물알러지 (+) - 아스피린, 이부프로펜, 덱시부프로펜 -> "내가 이 세가지가 몸에 들어가면 얼굴이 띵띵 부어..."
기타 질환 경험	없음 (당뇨, 심혈관, 내분비 등 특이사항 없음)
f. 가족력
가족력 사항	Cancer: "엄마가 위암이었는데 그게 영향이 있나?.. 잘 모르겠네.." / 기타 특이사항 없음
g. 현재 건강상태 및 h. 생활양식과 습관
최근 치료경험	"마지막 자궁경부 검사가 2023년 11월이었어요.."
영양/식이습관	"아침점심저녁 잘 챙겨먹고 두 끼 더 먹어요... 이상 없어요.."
수면 및 휴식	"잠 잘 자요. 요즘엔 병원에서 자꾸 깨우니까 잘 못자긴 하는데..."
운동	"남편이랑 저녁 먹고 공원 산책 30분? 하는 게 운동이지 뭐..~"
배설양상	소변 하루 5-6번, 대변 하루 한 번 (설사, 변비 없음)
피부	"나이 먹으니까 피부 쳐지는 게 싫어서.. 물을 많이 마시려고 그러고 있어요.."
스트레스 관리	"나이를 먹으면 스트레스도 스트레스로 푼다? 학생은 아직 어려서 모르지? 지금 힘든게 나중에 다~ 힘이 될 거야~"
여가 활동	"요즘엔 여가활동이라고 할 게 핸드폰 말고 더 있나...? 나는 유튜브 하루 종일 봐요~"
가정/직장 업무	"남편도 아프니까 잘 해주지, 아프니까 직장도 안 나가니까 좋아요~"
건강습관	음주 주 1회 정도

신장 / 몸무게	162.4cm / 65.8kg
외모	곱슬머리의 짧은 단발을 하고 있으며 쌍커풀이 없음
눈, 코, 귀	눈: 공막, 결막, 홍채 색깔/상태 정상. 사시 없음. 코: 양쪽 호흡 가능, 이상 없음. 귀: 청력 이상 없으며 외형 대칭적
구강 및 치아	임플란트, 크라운 앞니 3개. 손상된 치아 없음
호흡기계	육안으로 봤을 때 호흡 시 흉곽 양쪽 대칭적임
심혈관계 / 피부계	이상 없음 / 피부 색상은 살구색이며 압을 가해 손으로 눌렀을 때 탄력이 2-3초 후에 돌아옴
근신경계 / 비뇨기계	이상 없음
유방과 유두 / 골반검진	외관 상의 호흡 시 양쪽 가슴 모두 대칭적임 / Normal

날짜	9/3			9/4
V/S 시간	07:00	10:00	15:00	08:00	10:00	12:00
혈압 (수축기/이완기)	130/80	128/79	131/82	146/80	132/82	130/82
맥박 (회/분)	61	67	70	63	63	65
호흡 (회/분)	20	18	18	20	20	20
체온 (℃)	36.7	36.5	36.7	36.7	36.7	36.4

시간	통증위치	통증 양상	빈도/기간	점수 (10점)	약물적 중재
07:00	OP site	쑤심	간헐적/불규칙	8	PCA
09:00	OP site	쑤심	간헐적/불규칙	8	PCA, 호흡/이완
11:00	OP site	쑤심	간헐적/불규칙	5	PCA Clamp, 호흡/이완

검사항목	09/05 (수술 2일차)	09/09 (퇴원일)	정상치	임상적 의의
WBC	▲14.21	6.79	4,000~10,000개/μL	▲: 감염, 염증, 백혈병
RBC	4.48	4.10	여성: 400~500만개/μL	▲: 진성다혈구증, 탈수 ▼: 빈혈, 출혈
Hgb	13.3	12.2	여성: 12.0~15.5 g/dL	▼: 빈혈, 골수기능 저하, 출혈
Hct	39.7	36.1	여성: 37-45%	▲: 탈수 ▼: 빈혈, 용혈
Segmented Neutrophil	▲80.1	57.9	40-60%	▲: 세균성 감염, 조직 괴사 및 염증
Lymphocyte	▼9.48	20.7	17-45%	▼: 신부전, AIDS, SLE
Monocyte	13.0	8.7	4-12%	▲: 세균성 감염, 염증
Eosinophil	▼0.0	▲6.3	1-5%	▼: 심한 스트레스

검사항목	결과	정상치	임상적 의의
urine Epithelial cell	1개 미만	Few/HPF	신증, 신요로질환
urine RBC	10-30	0-3/HPF	비정상: 특정 약물이나 음식 섭취, 병리적 상태
urine WBC	1개 미만	0-5/HPF	▲ 요로감염
urine Turbidity	clear	투명	-
urine Color	light yellow	엷은 황색	비정상: 특정 약물/음식 섭취
urine S.G	▼ 1.006	1.010-1.025	▼: 신부전, 수분과잉 섭취
urine PH	7.0	4.5-8.0	acid: 발열, 탈수 / alkali: 구토, 요로감염
Urobilinogen	+	±/+	-
urine Blood	3+	Negative	Positive: 비뇨기계 염증, 결석, 종양

약품명	투여용량 / 경로	투여 목적 및 기대하는 효과	부작용
Cravit inj 750mg / Trizele bag inj 500mg	1 BOT 1회/일 / 1 BOT 3회/일 (IV)	항생제, 항원충제 (혐기성균 감염증)	구역, 설사, 주사부위 발적/통증, 두통
Bearse tab	1 TAB 1일 3회 식후 (PO)	소화불량, 식욕감퇴, 과식, 체함	임부 주의. 피부염, 가려움 등
Esomezol cap 20mg	1 CAP 아침 식전 (PO)	위산분비억제제	두통, 어지럼, 복통, 변비 등
Erdos cap 300mg	1 CAP 아침/저녁 식후 (PO)	호흡기질환 점액용해 및 거담제	두통, 구역, 복통 등
Magmil tab 500mg	1 TAB 아침/저녁 식후 (PO)	완하제(변비), 제산제(위염, 위산과다)	설사
Tylenol ER tab 650mg	2 TAB 1일 3회 식후 (PO)	해열진통제	복통, 복부불쾌감, 구토, 위장출혈 등

우선순위	간호 진단	선정 근거 (Maslow 욕구 이론)
1	수술과 관련된 급성 통증	생존욕구 및 건강회복에 미치는 잠재적 영향 고려, 통증 경감이 가장 시급함.
2	수술 후 관리에 대한 불충분한 지식과 관련된 불안	불안도가 커지면 건강에 악영향을 미칠 수 있어 환자 스스로의 욕구 측면에서 2위로 선정.
3	통증과 관련된 수술 후 회복지연 위험성	회복 지연 '가능성'이므로 생존욕구에 영향을 덜 미친다고 판단함.
4	투약과 관련된 지식부족	자신의 욕구(불안)에 영향을 미칠 위험이 있어 4위로 선정.
5	입원과 관련된 지식부족	생존 욕구 및 의학적 처치에 덜 위협적이라 5위로 선정.

정의	간호 수가(看護酬價)란 볼간, 보호할 호, 갚을 수, 값 가라는 의미의 간호(환자를 돌보고 보호하는 행위)에 대한 보상(금전적인 대가)을 의미한다. 다시 말해, 간호 수가란 간호 서비스에 대한 경제적 가치를 산정하여 책정된 비용을 의미한다. 이는 병원이나 의료 기관에서 간호 행위에 대한 보상을 결정하는 중요한 요소이다. 간호 수가는 의료 정책과 보험 제도에 따라 달라지며, 간호 인력의 배치, 환자 상태, 제공된 서비스의 종류 등에 의해 영향을 받는다. 적절한 간호 수가 책정은 간호 서비스의 질을 유지하고 간호사의 근무 환경을 개선하는 데 필수적이다. 또한, 환자 안전과 만족도를 높이는 데 기여할 수 있다. 따라서 간호 관리자는 효율적인 인력 운영과 자원 활용을 통해 간호 수가의 적절성을 유지하는 역할을 수행해야 한다.
결정 요인 및 기대 효과	간호 수가의 결정적인 요인은 환자의 상태(중증도, 간호 요구도), 간호 제공 시간과 범위, 간호 인력 배치 기준(간호사 1인당 환자 수), 간호 서비스의 종류(일반 간호, 특수 간호 등), 국가의 건강보험 정책 및 보건 의료 체계가 간호 수가의 결정 요인이다. 간호사가 수행하는 행위의 가치를 인정받고 정당한 보상을 받도록 하는 간호 수가는 의료 기관 운영과 인력 배치에 영향을 미친다. 환자 안전과 의료 서비스 질을 높이는 데 기여하고, 간호사의 업무 과중을 방지하고 근무 환경 개선에도 도움을 준다. 대표적인 간호 수가 항목으로는 환자의 입원 기간 동안 기본적으로 제공되는 간호 서비스인 일반 간호 관리료, 중환자실에 입원한 환자를 위한 집중 간호 서비스인 중환자실 간호 관리료, 상처 드레싱, 투약 관리, 교육 상담 등 특수 간호 행위에 대한 비용인 전문 간호 서비스 수가가 있다. 간호 인력이 부족하면 환자당 간호사가 담당하는 업무량이 증가하여 의료 사고 위험이 높아진다. 적절한 간호수가 책정은 충분한 간호 인력을 확보할 수 있도록 지원하며, 이는 환자 사망률 감소와 회복률 향상과 연결된다.
산정의 필요성	산정의 필요성은 세 가지가 있다. 먼저, 질병 양상의 변화와 보건의료 소비 형태의 변화(병원 중심 간호 서비스에서 가정, 노인 간호 서비스) 되기 때문이다. 그리고 진료 비용의 절감을 위해 필요하다. 고급 인력의 높은 인건비를 간호사가 대체 공급할 수 있게 되기 때문이다. 간호가 수익 창출의 중심임을 인정받기 위함이 마지막 필요성이라고 볼 수 있다.

오해와 진실	실제로 일반 사람들이 간호 수가는 간호사가 받는 월급이라고 생각하는 경우도 있다. 하지만 실제 간호 수가의 의미는 병원이 간호 서비스를 제공한 후 건강보험공단과 환자로부터 받는 비용을 의미한다. 간호 수가가 높다고 해서 간호사의 월급이 직접적으로 증가하는 것은 아니다. 하지만 병원이 더 많은 간호 수가를 받으면 간호 인력을 더 고용하거나 간호 환경을 개선할 가능성이 커진다.
건강보험과의 연결	간호 수가는 '건강 보험'과 연결되어 있다. 병원에서 간호사가 환자를 돌보면, 그 서비스에 대한 비용을 건강보험 공단이 지급하는 방식이다. 환자가 병원비를 낼 때 일부는 본인이 직접 부담하고, 일부는 건강보험공단에서 지원하는데, 이 때 간호 서비스에 해당하는 부분이 '간호 수가'이다. 간호 수가는 의료기관이 제공하는 간호 서비스의 "가격표"이다. 간호사가 제공하는 서비스는 '무료'가 아니라, 각 서비스마다 정해진 가격이 존재한다고 볼 수 있다. 예를 들어, 환자가 병원에서 간호사의 처치를 받으면 그 서비스마다 정부에서 정한 금액(수가)이 책정되어 병원이 돈을 받는 구조이다. 병원은 간호 인력을 많이 확보를 할 수록, 질이 높은 간호 서비스를 제공할 수록 더 많은 간호 수가를 받을 수 있다.
결정 방식	간호 수가의 '결정 방식'은 간호 수가는 건강보험심사평가원(심평원)에서 결정한다. 정부가 의료 기관과 협의를 하여 간호 서비스 별 가격(수가)를 결정하고, 건강보험공단이 이를 적용하는 방식이다. 병원에서 간호사가 하는 모든 일에 수가가 적용되는 것은 아니고, 기본적인 입원 간호와 환자 교육 그리고 처치 등에 대해 일정한 금액이 책정되는 것이다. 간호 간병 통합 서비스 같은 새로운 제도도 간호 수가와 관련이 있다.
수가 저하의 문제점	간호 수가가 낮으면 생기는 문제가 있는데, 이는 병원이 간호사에게 적절한 보상을 하지 못하는 간호사 처우 악화가 발생할 수 있다. 병원이 간호사를 많이 채용하기 어려워지기도 할 뿐만 아니라 환자 한 명당 간호사가 담당하는 시간이 줄어들어 서비스 질도 낮아지는 문제가 발생한다. 미국이나 독일 같은 나라에서는 간호사의 독립적인 역할(예: 환자 교육, 상담 등)이 수가에 반영이 된다. 반면에 우리나라는 아직도 의사 처방을 기반으로 한 서비스 위주로 간호 수가가 책정되는 경우가 많다. 해외에 사례를 보면 우리도 간호사의 역할을 더 인정받을 수 있도록 제도가 바뀌어야 한다고 생각한다.

해외 사례	상세 내용
미국 (전문간호사 제도)	전문간호사(Nurse Practitioner) 제도: 미국 내 21개 주와 워싱턴 D.C.에서는 전문간호사가 의사의 감독 없이 독립적으로 약물을 처방할 수 있는 법적 권한을 가지고 있다. 이는 의료 접근성 개선과 의료비 절감에 기여하고 있다.
영국 (혼합 지불제도)	혼합 지불제도: 영국은 일차의료에서 인두제(등록 환자 1인당 일정 금액 지급)를 중심으로 행위별 수가제와 성과 기반 보상을 결합한 혼합 지불제도를 운영하고 있다. 이를 통해 의료 서비스의 효율성과 질을 동시에 추구하고 있다.

개념	행위별 수가제는 의료인이 제공한 의료 행위 하나하나에 대해 각각의 비용을 청구하는 방식이다. 현재 우리나라에서 가장 널리 사용되는 방식으로, 의료 서비스의 양과 복잡성에 따라 비용이 결정된다.
장점	제공된 의료 행위에 대해 개별적으로 보상이 이루어져 의료진의 동기부여가 높다. 환자가 받은 의료 서비스에 대한 비용이 투명하게 산정된다. 의료기관 입장에서는 수익을 극대화할 수 있다.
단점	과잉진료의 가능성이 있으며, 불필요한 검사나 치료가 증가할 수 있다. 의료비 증가로 이어질 가능성이 높아, 건강보험 재정 부담이 커질 수 있다. 간호 서비스가 의사의 행위 중심으로 평가되기 때문에 간호사 업무에 대한 적절한 보상이 어려울 수 있다.

연번	의료 행위 항목	상대 가치 점수	예시 수가(원)	비고
1	초진료	50	15,000	환자 최초 방문 시
2	재진료	30	9,000	이후 방문 시
3	일반진찰료	40	12,000	일반 진찰 시
4	전문진찰료	60	18,000	전문의 진찰 시
5	주사료	20	6,000	근육주사 등
6	약제료	-	실제 약가	약품 비용
7	입원료	100	30,000	1일 기준
8	수술료	500	150,000	수술 종류에 따라 다름
9	마취료	200	60,000	마취 종류에 따라 다름
10	방사선 촬영료	80	24,000	X-ray
11	초음파 검사료	120	36,000	복부 초음파 등
12	CT 촬영료	300	90,000	부위에 따라 다름
13	MRI 촬영료	500	150,000	부위에 따라 다름
14	병리검사료	70	21,000	조직검사 등
15	혈액검사료	50	15,000	일반 혈액검사
16	소변검사료	30	9,000	일반 소변검사
17	내시경 검사료	200	60,000	위내시경 등
18	물리치료료	100	30,000	1회당
19	재활치료료	150	45,000	1회당
20	정신치료료	120	36,000	상담 시간에 따라 다름
21	예방접종료	80	24,000	백신 종류에 따라 다름
22	상처처치료	60	18,000	상처 크기에 따라 다름
23	드레싱료	40	12,000	상처 부위에 따라 다름
24	처방전 발급료	10	3,000	처방전 1회 발급 시
25	이송료	200	60,000	구급차 이용 시
26	수혈료	150	45,000	수혈량에 따라 다름
27	분만료	800	240,000	자연분만 기준
28	인공호흡료	300	90,000	1일 기준
29	신생아관리료	100	30,000	1일 기준
30	입원정액수가	-	100,000	특실 등

개념	포괄수가제는 특정 질환이나 수술에 대해 정해진 금액을 지급하는 방식이다. 즉, 같은 질병라면 환자가 병원에서 받은 치료에 상관없이 일정 금액만 지급된다.
장점	의료비를 절감할 수 있어 건강보험 재정 안정화에 기여할 수 있다. 병원의 과잉진료를 방지하는 효과가 있다. 특정 질병에 대한 치료비 예측이 가능해 환자의 부담을 일정 부분 줄일 수 있다.
단점	환자의 상태가 복잡하거나 추가적인 치료가 필요할 경우 병원 측에서 적절한 치료를 회피할 가능성이 있다. 질적 간호보다는 최소한의 간호만 제공하는 문제가 발생할 수 있다. 환자의 개별적 요구를 충족하기 어려울 수 있다.

개념	차등병실료는 병원의 간호 인력 배치 수준에 따라 건강보험 수가를 다르게 적용하는 제도이다. 간호사 1인당 담당하는 환자 수를 기준으로 등급을 나누어, 간호 인력이 충분한 병원에 높은 수가를 적용하고, 간호 인력이 부족한 병원에는 낮은 수가를 책정한다.
장점	병원들이 더 많은 간호 인력을 확보하도록 유도할 수 있다. 환자당 간호사의 수가 증가하면 간호의 질이 향상될 가능성이 높다.
단점	지역별, 병원별로 간호사 수급 불균형이 발생할 수 있다. 일부 병원에서는 간호 인력을 늘리기보다는 다른 방법으로 비용 절감을 시도할 가능성이 있다. 실제 환자 상태와 상관없이 간호 등급 기준이 형식적인 평가에 의존할 수 있다.

개념	차등관리료는 간호사의 배치 수준(간호사 1명이 돌보는 환자 수)에 따라 의료기관이 건강보험 수가를 차등 적용받는 제도이다. 즉, 간호 인력이 많을수록(=간호사 1명당 환자 수가 적을수록) 병원이 더 높은 수가를 받을 수 있다.
등급 기준	1등급: 간호사 1인당 환자 6명 이하 2등급: 간호사 1인당 환자 6~8명 3등급: 간호사 1인당 환자 8~10명 4등급: 간호사 1인당 환자 10~12명 5등급: 간호사 1인당 환자 12~14명 6등급: 간호사 1인당 환자 14~16명 7등급: 간호사 1인당 환자 16명 이상
참고사항	이 기준에 따라 간호 인력이 충분한 병원은 더 높은 수가를 받을 수 있도록 설계되어 있다.

구분	차등병실료	차등관리료(간호관리료 차등제)
정의	병실 유형(1인실, 2인실, 4인실 등)에 따라 환자가 부담하는 병실 비용	병원의 간호사 확보 수준(간호사 1인당 환자 수)에 따라 건강보험 수가를 차등 적용하는 제도
목적	입원 환자의 병실 선택권 보장 및 병실 운영 효율화	간호사 인력 확보를 유도하고 간호 서비스의 질을 향상시키기 위함
특징	건강보험 적용이 제한적이며, 환자가 부담하는 비급여 항목임. 상급병실(1~2인실)은 비용이 높음. 병실 크기와 시설 수준에 따라 금액이 결정됨.	간호사 배치 수준(1등급~7등급)에 따라 병원이 받는 건강보험 수가가 다름. 간호사 1인당 환자 수가 적을수록 높은 등급을 부여받아 수가가 증가. 병원이 간호 인력을 더 확보하도록 유도하는 효과가 있음.

1. 간호 서비스의 저평가	현재 간호 서비스는 주로 의사의 처방을 기반으로 평가되며, 독립적인 간호 행위에 대한 수가가 부족한 상황이다. 간호사들은 환자의 직접적인 간호뿐만 아니라 환자 교육, 상담, 상처 관리, 예방적 간호 등 다양한 역할을 수행하고 있음에도 불구하고, 이에 대한 적절한 보상이 이루어지지 않고 있다. 이로 인해 간호사들의 업무 부담이 가중되며, 간호 서비스의 질적 향상을 저해하는 요인이 되고 있다.
2. 간호 인력 부족과 업무 과중	현재 많은 의료기관에서 간호사 1인당 담당하는 환자 수가 많아지고 있으며, 이로 인해 간호 서비스의 질이 저하될 가능성이 높아지고 있다. 간호사 한 명이 너무 많은 환자를 돌봐야 하는 상황에서는 개별 환자에게 충분한 간호를 제공하기 어려우며, 이는 의료 사고 발생 위험 증가로 이어질 수 있다. 따라서 간호 인력을 충분히 확보할 수 있도록 간호 수가를 현실적으로 조정할 필요가 있다.
3. 수가 체계의 불균형	대학병원과 중소병원 간의 간호 인력과 수가 격차가 크다는 점도 문제점으로 지적된다. 대형 병원의 경우 상대적으로 높은 간호 수가가 책정되어 있어 간호사를 유치하기 용이한 반면, 지방의 중소병원은 낮은 간호 수가로 인해 간호사를 충분히 확보하기 어려운 실정이다. 이러한 문제로 인해 지역 의료 불균형이 심화되고 있으며, 간호 서비스의 질적 차이가 발생하고 있다.
4. 포괄수가제의 한계	포괄수가제는 특정 질병이나 시술에 대해 정해진 금액만 지급하는 방식이므로, 개별 환자의 특성을 반영하기 어려운 구조이다. 환자마다 간호 요구도가 다름에도 불구하고 동일한 수가가 적용되기 때문에, 추가적인 간호 서비스가 필요한 경우에도 적절한 보상을 받기 어렵다. 특히, 중증환자나 장기 입원 환자의 경우 더 많은 간호가 필요함에도 불구하고, 이에 대한 충분한 보상이 이루어지지 않는 문제가 있다.

1. 간호사 독립적 행위에 대한 수가 신설	현재 간호사의 업무 중 독립적으로 수행하는 간호 행위에 대한 별도의 수가를 신설할 필요가 있다. 간호사는 단순히 의사의 처방을 수행하는 역할에 국한되지 않고, 환자 교육, 상담, 상처 관리, 예방 접종 등의 다양한 활동을 수행한다. 이러한 간호 행위를 개별적으로 평가하여 보상하는 시스템을 마련한다면, 간호사의 역할을 보다 명확히 정립할 수 있으며, 간호 서비스의 질적 향상에도 기여할 것이다.
2. 지역 간호 수가 차등제 도입	지방 및 중소병원의 간호 수가를 상향 조정하여 인력 확보를 유도할 수 있도록 해야 한다. 현재 수도권과 지방 간 간호 인력의 불균형이 심화되고 있으며, 이는 지역 의료 서비스의 질적 차이를 초래하는 요인이 되고 있다. 지역별 수가 차등제를 도입하여 지방 의료기관에서 간호 인력을 확보할 수 있도록 유도한다면, 의료 불균형 문제를 완화할 수 있을 것이다.
3. 간호사 1인당 환자 수 기준 강화	병원의 간호사 배치 기준을 보다 엄격히 설정하고, 일정 기준을 충족하지 못하는 의료기관에 대해서는 불이익을 부여하는 방식으로 간호 인력을 증대시킬 필요가 있다. 현재 간호 인력 기준은 권장 사항 수준에 머물러 있으며, 이를 강제하는 제도적 장치가 미비하다. 따라서 일정 수준 이상의 간호사 배치를 의무화하고, 기준을 충족하는 의료기관에 대해 추가적인 인센티브를 제공하는 방안을 고려해야 한다.
4. 포괄수가제 보완	포괄수가제를 적용하되, 환자의 개별적 상태를 고려할 수 있는 추가 보상 시스템을 도입할 필요가 있다. 현재 포괄수가제는 일률적인 비용 책정 방식이므로, 환자의 간호 요구도를 충분히 반영하지 못하는 한계가 있다. 특히 중증환자나 장기 입원 환자의 경우 간호 서비스 제공이 더 많이 필요하므로, 이에 대한 별도의 보상 체계를 마련해야 한다. 이를 통해 보다 현실적인 간호 수가 체계를 구축하고, 환자별 맞춤형 간호 서비스 제공이 가능하도록 개선할 수 있을 것이다. 이러한 개선 방안을 실현한다면, 간호사의 처우가 향상될 뿐만 아니라, 환자들에게 보다 질 높은 간호 서비스를 제공할 수 있을 것이다.
기존 제도의 한계 및 패널티	그리고 여기까지는 찾아보니 있는 개선 방안들이었다. 간호사 1인당 환자 수 기준을 충족하지 못하는 의료기관에 대한 불이익은 주로 건강보험 수가 조정 및 행정적 규제를 통해 이루어진다. 병원이 간호 인력을 늘리지 않으면 재정적으로 불이익(간호사 배치 수준이 낮은 병원에 대해 건강보험에서 지급하는 입원료 및 간호관리료 차등 감액)을 받게 되고, 결국 간호사 확보를 위한 정책을 마련할 필요가 있다. 예를 들어, 1등급(간호사 1인당 환자 6명 이하) 병원은 간호관리료를 100% 지급받지만, 7등급(간호사 1인당 환자 16명 이상) 병원은 20~30% 감액된 건강보험 수가를 받는 것이 건강 보험 수가 감액 적용한 사례이다. 또 다른 불이익으로는 병원 인증과 평가에서 불이익을 받는 경우이다. 보건복지부, 건강보험심사평가원의 병원 평가에서 낮은 점수를 받게 된다. 평가 결과가 의료기관 인증 평가 및 등급 결정에 반영되며, 낮은 점수를 받은 병원은 향후 환자 유치 및 정부 지원사업 선정에서 불이익을 받는다. 결과적으로 병원의 신뢰도 하락과 공공사업 참여 기회를 상실할 수 있다.
5. 간호사 웰빙 인센티브 제도 도입	이 외에 개인적으로 생각해 본 간호수가 개선 방안으로는 간호사 웰빙 인센티브 제도를 도입하는 것이다. 실습 환경에서만 봐도 간호사 근무 환경이 열악할수록 이직률이 높아지고, 환자의 안전에도 영향을 미친다. 이를 개선하기 위해서는 병원별 간호사 복지 수준을 평가하고, 높은 점수를 받은 병원에 추가적인 건강 보험 수가를 지원하는 제도를 도입한다. 먼저, 건강 보험심사평가원이 간호사의 근무 환경(야간 근무 부담, 근속률, 휴식시간 보장, 교육 지원, 마음치료 혹은 멘탈 케어 프로그램을 운영)을 평가한다. 간호사 웰빙 등급을 매겨 A등급의 병원은 인센티브를 추가적으로 지급하고, D등급 이하의 병원은 패널티를 부여한다. 환자들에게도 간호사 근무 환경이 좋은 병원을 선택할 수 있도록 공개를 하는 방식을 통해 간호사의 이직률 감소와 근무 만족도를 증가시킬 수 있고, 병원들이 간호사 처우 개선을 위해 경쟁적이고 최선으로 노력하는 긍정적인 효과를 불러올 수 있으며, 결과적으로 더 나은 서비스를 환자들에게 제공할 수 있게 될 것이다.
6. 환자 참여형 간호 평가 수가 도입	또 다른 방법으로는 환자 참여형 간호 평가 수가를 도입하는 것이다. 현재 병원 평가는 주로 정부 기관에서 시행하는데, 환자의 직접적인 경험을 반영한 간호 평가 점수를 기반으로 건강보험 수가를 조정하는 제도를 도입한다. 먼저, 퇴원 시 환자가 간호 서비스 만족도를 평가할 수 있는 설문 시스템을 운영하고, 간호 만족도 점수가 높은 병원에서 추가적인 건강보험 수가를 지급한다. 점수가 일정 기준 이하로 떨어지는 병원은 역시 패널티를 부여한다. 이를 통해 환자의 직접적인 피드백을 반영하여 간호 서비스 질 개선을 할 수 있고, 병원들이 환자 중심 간호 서비스를 제공하도록 유도할 수 있다. 간호사들의 태도와 서비스 질을 향상시킬 수 있어 이 방법 역시 긍정적인 효과를 불러올 것이다.

문제	정답
간호사가 제공하는 의료 서비스에 대해 책정된 비용이다. 이는 간호 서비스의 질을 유지하고 간호 인력 확보를 유도하는 중요한 요소이다.	→ ㄱㅎㅅㄱ
의료인이 제공하는 각각의 의료 행위에 대해 개별적으로 비용을 책정하는 방식이다. 의료 서비스 제공량이 많을수록 병원의 수익이 증가할 수 있으나, 과잉 진료의 가능성이 있다.	→ ㅎㅇㅂ ㅅㄱㅈ
특정 질병이나 수술에 대해 일정 금액을 지급하는 방식이다. 같은 질병이면 치료 내용과 관계없이 동일한 금액을 받게 된다. 의료비 절감 효과가 있지만, 환자의 개별적 상태를 반영하기 어렵다.	→ ㅍㄱㅅㄱㅈ

체계	설명	목적
문제분류체계 (Problem Classification Scheme)	대상자의 문제를 4개 영역, 42개 문제로 분류	간호사정
중재체계 (Intervention Scheme)	4가지 유형의 간호중재로 분류	간호계획 및 수행
결과 등급체계 (Problem Rating Scale for outcomes)	지식, 행동, 상태 각각을 1~5점 척도로 평가	간호평가

영역	주요 내용 예시
환경(Environmental)	주거 상태, 위생, 재정상태, 보건서비스 접근성 등
생리적(Physiological)	통증, 감염, 약물복용, 피부문제, 영양상태 등
정신사회(Psychosocial)	불안, 우울, 스트레스, 대인관계역할 갈등 등
건강행위(Health-related Behaviors)	운동, 식습관, 약 복용 순응도, 검진 여부 등

유형	설명
교육/지도/상담	건강 정보 제공, 교육, 생활지도
절차 및 치료	투약, 응급처치, 처치 등
사례관리	자원 연계, 복지서비스 연계, 기관 소개
감시/모니터링	건강상태 추적, 재방문, 상담 유지 등

결과에 대한 등급	지식	행위	상태
1	지식이 없음	부적절한 행위	극도로 심한 증상/징후
2	최소한의 지식	대체로 부적절한 행위	심한 증상/징후
3	기본 지식	적절하나 일관성 없는 행위	중등도의 증상/징후
4	충분한 지식	대체로 적절한 행위	최소한의 증상/ 징후
5	우월한 지식	일관성 있게 적절한 행위	증상/징후가 없음

성장을 멈추지 마세요

아동(NICU)

목차

1) 간호 정보

신생아의 정보

어머니의 정보

현병력

2) 고위험 신생아의 신체사정

신체계측

추가 측정일 : 2025.11.10

활력징후

전반적인 외모 (모습, 수면, 활동, 울음, 행동)

호흡기계 (Respiratory System)

심혈관계 (Cardiovascular System)

위장관계 (Gastrointestinal System)

비뇨생식기계 (Genitourinary System)

신경계·근골격계 (Neuro-Musculoskeletal)

피부 (Skin)

성숙도 사정 (New Ballard Score)

가족의 대응 (Family Response / Bonding)

Urine 기록

3) 치료 계획

a. 수액 및 약물요법

b. 특수 치료 방법

c. 기타요법 (식이 및 시술)

d. 진단 검사

(1) CBC & Differential Count

(2) ABGA & Lactate

(3) 전해질 & 혈청화학 검사 (11/26)

(4) Bilirubin / LFT

(5) 갑상선 기능 (TFT)

(6) 영상 검사

(7) 기타 특수 검사 (Chromosomal Microarray Analysis)

4) 질병에 대한 문헌고찰

신생아와 성인의 기능성 방광 장애의 차이

Functional Bladder Disorder (기능성 방광 장애)

원인 및 위험인자

Chromosome Xq28 Duplication Syndrome

진단검사 비교

치료

5) 간호과정

6) 느낀점 및 결론 (Conclusion)

7) 참고 문헌

여성

목차

I. 서론

1. 연구 목적 및 필요성

2. 문헌 고찰

a. 정의

b. 원인

c. 증상

d. 진단

e. 치료

II. 본론

1. 간호 사례

1) 생식기 문제를 가진 여성 간호의 실습 목표

2) 부인과 질환 여성 사정 및 간호 과정

3. 신체검진 및 검사결과

신체검진 정보

활력징후

NRS 통증 척도 (9/04 수술 다음날)

영상 검사 및 수술 소견

혈액 검사

소변 검사 (09/05 수술 2일차)

투약 정보

4. 간호 과정

1) 간호 진단 우선순위 선정

2) 간호 과정 적용 (1): 급성 통증

3) 간호 과정 적용 (2): 불안

III. 결론

1. 결론 및 소감

2. 참고문헌

간호관리

목차

1. 간호 수가란 무엇인가?

간호 수가는 간호사의 '월급'이 아니다

2. 우리나라의 간호 수가 체계

1. 행위별 수가제 (Fee-for-Service, FFS)

2. 포괄수가제 (Diagnosis-Related Group, DRG)

3. 차등병실료 (간호등급제)

주소	00구 00시	주거유형	아파트
나이	46년생 (만 78세)	가족형태	부부
성별	여	기초생활수급	수급자
동거 가족	"우리 할아버지랑 같이 살지" (배우자)	등록판정	장기요양등급자 (가족요양비)
노인장기요양보험	여쭤보니 잘 모르겠다고 답하심(+)	노인장기요양등급	여쭤보니 잘 모르겠다고 답하심
현병력	고혈압, 목 부위 디스크 (+), 기관지확장증, 심장쪽 관련 질병
수술력/과거력	"나 4년 전에 무릎 수술 했잖아 세란병원에서" 양측 무릎 수술(대략 4년 전), Rt Lt백내장 수술 (대략 3-4년 전) (+)
가족력	딸 2명, 아들 1명 있는 걸로 확인됨

구분	상세 내용
할아버지 (대략 80대)	전립선 암
할머니 (대상자, 46년생)	고혈압, TKRA(LtRt), 목디스크, 백내장 수술(Rt.Lt)
자녀 및 손주	첫째딸, 둘째딸, 막내아들 / 손자(27), 손녀(26)
사회지지도 (현재 기준)	개인(대상자)을 중심으로 첫째딸, 둘째딸, 방문간호사, 막내아들, 교회, 병원(세란병원), 동네 주민, 손주 등과 상호작용함.

순위	항목 (진단명)	점수	관련 요인
1순위	통증 관리 비효율 (Pain - Ineffective Pain Management)	3점	신체적 불편감
2순위	안전 관리 부족 (Safety - Environmental Hazards: Potential for Injury)	2점	긴장, 에너지 부족, 운동 지연
3순위	불안 (Anxiety)	2점	-
4순위	우울 (Depression)	2점	-
5순위	주의력 장애 (Distractibility)	2점	-

항목	점수	설명
1. 신체적 불편감(Somatic Concern)	3점	양측 무릎 통증(3-4점), 목디스크로 인한 팔 방사통(7-8점) 있음.
2. 불안(Anxiety)	2점	일상 생활에서 큰 불안은 없으나, 남편의 전립선암 치료로 약간의 걱정이 있을 수 있음.
3. 정서적 위축(Emotional Withdrawal)	1점	첫째 딸, 동네 주민, 교회와의 관계가 활발하므로 정서적 위축은 없음.
4. 개념적 혼란(Conceptual Disorganization)	1점	대화 시 인지적 혼란은 없으며, 책도 자주 읽는다고 보고함.
7. 긴장(Tension)	2점	통증이 심한 시간대(잠자기 전, 새벽)에 신체적 긴장도가 높아짐.
8. 우울(Depression)	2점	손자, 손녀, 자녀와의 관계는 원활함. 하지만 남편의 건강 악화로 우울할 가능성이 있음.
10. 사고 지연(Motor Retardation)	2점	무릎 통증으로 인해 걷는 속도가 느려지고, 계단 이동 시 중간에 쉬어야 함.
13. 주의력 장애(Distractibility)	2점	책을 읽는 등 집중력은 유지되지만, 통증으로 인해 일시적 주의 산만이 있을 수 있음.
18. 에너지 부족(Motor Hyperactivity)	2점	통증으로 인해 활동량이 다소 감소한 상태.

영역	문제	증상과 징후
I. 환경	1. 수입	낮은 수입/기초수급, 연금으로 생활비 사용하심. 첫째 딸로부터 한 달에 50만원씩 용돈 받고 계심.
	2. 위생	집 내부가 두 분이 살기에 넓지만 잘 정돈되어 있고 집 내부 청소 상태도 괜찮음.
	3. 주거	가파른 층계, 3층인데도 가파른 위치라 햇빛이 잘듦.
	4. 이웃/직장의 안전	가파른 위치에 주거지가 있어 관절 무리 예상. 2년 전 낙상 경험 2번 있음.
	5. 지역사회 자원 소통	건물 내 타 층의 거주자와 관계가 좋아 서로 안부를 묻고 소통함. 교회 방문을 통해 소통.
	6. 사회접촉	수십 년 간 교회를 다니시며, 1층 이웃분과 대화를 오래 하시며 매일 오신다고 함.
	7. 역할변화	과거엔 육아 및 집안일을 주로 하였고, 현재는 무릎 통증으로 활동이 감소했으나 종교 활동 등으로 사회적 역할을 유지함.
	8. 대인관계	대화하실 때 차분하시고 말씀도 잘 하셔서 대인관계를 좋은 방향으로 유지하는 데 무리 없음.
II. 심리사회	9. 영성	방에 십자가가 걸려있으며, 평일, 주말 시간 날 때 마다 교회에 다닌다고 말씀하심.
	10. 슬픔	지속적으로 느끼는 두려움, 슬픔 없음. 나이가 들면서 건강이 나빠짐을 스스로 느껴 근심을 표함.
	11. 정신건강	스트레스에 대해 "담고 있으면 나만 손해지, 다 떨쳐불어" 라며 긍정적으로 반응함.
	13. 돌봄/양육	자녀 및 손주들에 대해 긍정적인 애정과 돌봄의 마음을 가지고 계심.
	16. 성장과 발달	자신의 과거 회상 및 자녀 양육 등 자아통합을 잘 이루는 모습을 보임. (에릭슨 발달단계: 자아통합 대 절망감)
III. 생리	17~20. 감각 및 언어	양쪽 청력 문제 없음. 백내장 수술 경험 있음. 글씨 읽고 쓰기 원활하며 단어 선택 등 언어 문제 없음. 구강 질환 없음.
	21~23. 인지/통증/의식	지남력 정상. 목 통증 7-8점, 무릎 통증 3-4점 호소. 의식은 명료함.
	24~25. 피부/근골격	피부가 건조하나 소양감 없음. 양쪽 관절 가동범위 제한은 없으나 통증 존재.
	26~29. 호흡/순환/배변	호흡 정상(18회). 순환 잘 된다고 하나 새벽 팔 저림 있음. 부종 없음. 배변, 배뇨 원활함 (요실금 없음).
	35. 영양	하루 2회 주로 약 복용을 위해 식사하심. 1년 사이 2kg 감소 (현재 45kg).
	36. 수면과 휴식	평균 수면 시간 약 7시간 (10:00-05:00). 피로감 크게 호소하지 않음.
IV. 건강관련	37. 신체적 활동	보행 시 보조기구 사용 안 함. 주로 교회 다녀오기, 장보기 등. 계단에서 중간에 쉬어야 함.
	38. 개인위생	외관상 신체 및 환경 청결 유지.
	39~42. 약물 및 투약	고혈압 약(아침, 저녁), 무릎 진통제 (아침 식후) 복용 중. 스스로 약물 복용 시간 잘 기억함.

방문 간호 요구 사정	1. "현재 알고 있는 만성 질환?" - 고혈압 2. 통증 부위: 새벽 목디스크 팔 저림, 무릎 수술 부위 가끔 통증 3. 최근 체중 변화: 47kg에서 45kg로 2kg 감소 4. 활동 능력: 보조기 없이 계단 보행 가능하나 중간에 쉬어야 함 8. 집 안에 방으로 가는 문턱이 높음 9. 화장실 바닥 미끄럽고 낙상 경험 2년 전 2번 있음 10. 날짜 지난 비타민 방치
간호 목표	[장기] - 대상자는 계속적으로 통증 정도가 정상치를 유지하며, 일상생활에서 통증으로 인한 활동 제한이 최소화된다. - 대상자는 계속적으로 낙상 위험 요인이 제거되고, 화장실, 침실 내 환경이 안전하게 조정된다. [단기] - 대상자는 상담이 끝난 후, 무릎에 무리가 가지 않게 하는 방법 1가지 이상 말로 표현할 수 있다. - 대상자는 상담이 끝난 후, 화장실에 미끄럼 방지 매트를 제대로 두는 방법을 설명할 수 있다.
간호 계획	1. V/S을 측정하고, 통증 강도를 사정하고, VAS 통증 점수를 기록하도록 교육한다. 2. 안마 및 파스 사용법을 교육하고, 일일 통증 관리 계획을 작성한다. 3. 비약물적 통증 관리 방법(온찜질, 스트레칭)을 교육한다. 4. 잠자리 환경 조정: 침대 높이 조정, 베개 위치 조정 5. 통증 유발 요인 회피법 교육: 과도한 무릎 사용 방지 6. 화장실에 미끄럼방지 매트를 깔아둔다. 7. 문턱이 높은 곳에 이동 시 지팡이 사용을 고려해본다. 8. 밤에는 이동시 불 킬 것을 교육한다.
간호 수행	1. V/S 측정 및 통증 점수 기록: 혈압 154/87, 양측 무릎 3-4점, 목/팔 7-8점. 2. 파스 붙여드림. 직접 안마 해드림 (이웃분과 교대하여 5분 간격 진행). 3. 계단 이용 줄이는 등 통증 유발 요인 회피법 교육. 4. 화장실 바닥 정리 (머리카락 청소 등) 및 미끄럼 방지 매트 설치 후 물기 제거. 5. 문턱 이동 시 지팡이 사용 권유 및 야간 이동 시 조명 점등 교육.
간호 평가	#1. 통증 관리 비효율 - 장기: 지속적인 사정이 필요함. - 단기: 상담 후 무릎 무리 방지를 위해 계단 사용 줄이기를 말로 표현함. #2. 안전 관리 부족 - 장기: 지속적인 낙상 위험 요인 제거 및 환경 안전 조정을 기대함. - 단기: 상담 후 화장실 매트를 반듯하게 두고 물기 확인을 수행함.

분류	내용
1) 폐렴(Pneumonia) 및 병태생리	폐렴은 세균이나 바이러스에 의해 세기관지 이하 폐조직에 염증이 발생하는 감염성 질환이다. 감염으로 인해 폐포 내 가스교환이 방해받고, 조직 산소 공급이 저하되며 이는 전신적 저산소증을 초래할 수 있다. 병원체가 상기도를 거쳐 하기도로 침입하게 되면, 선천면역계가 이를 인식하여 국소 염증 반응이 시작되며, 폐포 내 삼출물이 축적된다. 염증 반응이 심화되면 폐포벽과 모세혈관 사이의 산소 확산 거리가 증가하고, 이는 저산소혈증(hypoxemia)으로 이어진다. 전신적인 염증 반응으로 확산될 경우 패혈증(sepsis)이나 패혈성 쇼크(septic shock)의 원인이 된다.
2) 원인 및 증상	가장 흔한 원인은 세균성 감염이며, Streptococcus pneumoniae (폐렴구균)는 지역사회획득폐렴에서 가장 대표적인 원인균이다. 비감염성 원인으로는 흡인성 폐렴이 있으며, 이는 뇌졸중 환자, 중환자, 고령자에서 흔히 발생한다. [일반 환자 vs 인공호흡기 적용 환자의 증상 차이] 기침: 일반 환자는 스스로 기침이 가능하나, ICU 환자는 기도 삽관으로 기침이 억제되며 기계가 분비물을 밀어냄. 가래: 일반 환자는 직접 뱉어 확인이 쉬우나, ICU 환자는 기관 내 흡인(suction)을 통해 간접적으로 색/양을 사정함. 호흡곤란: 일반 환자는 직접 호소 가능하나, ICU 환자는 산소포화도, 호흡수, ABGA 등 객관적 지표로 사정함. 발열/전신증상: 일반 환자는 오한, 근육통 등을 표현하나, ICU 환자는 의식저하 상태이므로 모니터링과 활력징후로 추정함.
3) 진단 및 치료	폐렴의 진단을 위해 가장 기본적으로 시행되는 검사는 흉부 방사선 검사(Chest X-ray)이며, 객담 배양, 혈액 검사(WBC, CRP, PCT), ABGA 등을 종합하여 평가한다. 치료의 핵심은 적절한 항생제의 투여이며, 입원 환자에게는 광범위 정맥항생제(IV antibiotic)를 우선적으로 사용하고 배양 결과에 따라 조정한다. 특히 중환자실(ICU)에서는 기계적 환기, 패혈증 등 복합적 문제로 인해 호흡기 치료, 감염관리, 전신지지치료가 동시에 이루어져야 한다.
4) 중환자 간호 및 패혈성 쇼크	기도 개방 증진: 기관지 흡인, 체위배액, 식사 전/취침 전 체위변경 시행. 호흡양상 개선 및 가스교환 증진: 기관내관(Intubation) 등 인공기도 무균 관리, 산소요법 및 ABGA 모니터링. 패혈성 쇼크(Septic Shock): 박테리아에 의한 지나친 감염으로 혈압이 급강하하고 장기 기능 이상이 오는 상태. 수액 요법, 고단위 항생제, 산소호흡기 치료 등이 필요하며 사망률이 25%에 이른다.

이름	KAM	연령 / 성별	68세 / 여성
신장 / 체중	155cm / 59.5kg	혈액형	AB+
입원일 / 방법	2025.04.09 / ER 이동 운반차
진단명	Pneumonia (주), Septic shock (주), ESRD (부), AFR (부)
주호소 (C/C)	Dyspnea (호흡곤란)
현병력 (P/I)	환자는 4일 전부터 기침, 가래, 콧물 등 감기 증상으로 개인의원에서 약을 복용해왔다. 4월 9일 아침부터 발열, 호흡곤란, 기침 시 우측 늑골 부위 통증이 발생하였고, 같은 날 투석 중 혈압이 55/30 mmHg까지 저하되어 투석이 중단됨. 가슴 X-ray 상 폐렴이 의심되었으며, 산소포화도 90%로 저하되어 응급 내원함.

연도	질환명	비고
2007	만성 위염, 급성 복통, 과민성장증후군(IBS)	추적관찰 없음
2008	말기신부전 (ESRD)	주 3회 혈액투석 중
2011	림프절병증 (TB Lymphadenopathy)	추적관찰 없음
2016	공황장애, 불안장애, 적응장애	추적관찰 없음
2020	말초혈관질환 (Peripheral vascular disease)	추적관찰 없음

입원 시 활력징후	BP: 88/50 mmHg, PR: 120회/분, RR: 23회/분, BT: 37.1℃ (고막), SpO2: 88%
일반적 외모	155cm, 59.5kg, BMI 24.47, BSA 1.59m². 진정(Sedation) 상태로 인공호흡기 적용 중. 의식적인 반응은 관찰되지 않으며 중증 감염 및 인공호흡기 적용으로 인해 위중한 상태로 보임.
피부 상태	피부색은 dark yellow color이며 건조함. 탄력성 불량(손으로 눌렀을 때 자국 10초 유지, 터니켓 자국 1시간 유지). 함몰성 부종(pitting edema) 및 보호대 적용 부위에 멍 관찰됨. 말초 순환 저하로 손이 약간 차가움.
머리 및 얼굴	푸석푸석하고 흰머리가 약간 섞인 검은 머리. 얼굴에 검버섯 관찰됨. 눈은 감고 있는 진정 상태. 코와 귀는 좌우 대칭적.
구강 및 입	입술이 건조하고 말라 있음. 인공기도 적용으로 인해 구강 점막 및 혀 부위 손상(마찰 자국, 피가 굳은 소견). 구강 주변 피부에 약간의 홍반과 딱지가 관찰됨.
호흡기계	호흡 시 흉곽 움직임은 좌우 대칭적으로 관찰됨. 호흡 보조기구(Ventilator) 적용 중.
영양 및 기타	Sedation 및 벤틸레이터 적용으로 인한 특별식이 적용 중.