만성 심부전(CHF) 환자 간호과정 케이스 스터디
실습과목: 내과계실습 – 순환기내과 · 작성일: 2024.11.04 · 학번/이름: 202412345 / 홍길동
Ⅰ. 문헌고찰: 만성 심부전(CHF)
1. 정의 및 병태생리
심부전은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심박출량이 신체 대사 요구를 충족시키지 못하거나, 충분한 박출량을 유지하기 위해 충만압이 비정상적으로 상승하는 임상증후군이다. 심근 수축력(수축기 기능) 또는 이완 능력(이완기 기능)의 장애로 인해 발생하며, 신경호르몬계(RAAS, 교감신경계)의 과도한 활성화가 진행을 악화시키는 핵심 기전이다.
2. 원인 및 유발인자
| 분류 | 주요 원인 | 비고 |
|---|---|---|
| 심근 손상 | 관상동맥질환(심근경색), 심근염, 심근병증 | 가장 흔한 원인 |
| 압력 부하 증가 | 고혈압, 대동맥판 협착 | 후부하 증가 |
| 용적 부하 증가 | 판막 폐쇄부전(대동맥판, 승모판), 선천성 심질환 | 전부하 증가 |
| 유발 인자 | 감염, 부정맥, 약물 불이행, 염분/수분 과다섭취, 빈혈, 갑상선기능항진증 | 급성 악화 원인 |
3. 분류: 좌심실 구혈률(LVEF)에 따른 분류
| 분류 | LVEF | 특징 | 주요 치료 방향 |
|---|---|---|---|
| 수축기 심부전 (HFrEF) | ≤ 40% | 심근 수축력 저하. 가장 흔한 형태. | ACEi/ARB, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제 |
| 이완기 심부전 (HFpEF) | ≥ 50% | 심근 이완능력 및 순응도 저하. 고령, 고혈압, 여성에서 흔함. | 기저질환 관리, 이뇨제, 증상 조절 |
| 경계성 심부전 (HFmrEF) | 41-49% | 중간 범위. 임상적 특징은 HFrEF와 유사할 수 있음. | 증거 기반 치료 시도 |
4. NYHA 기능적 분류 & 임상적 중증도 평가
뉴욕심장학회(NYHA) 기능적 분류
- Class I: 일상적 신체활동 제한 없음. 통상적인 활동으로 호흡곤란, 피로, 심계항진 유발 안 됨.
- Class II: 일상적 신체활동에 약간 제한. 안정 시 증상 없으나 통상적인 활동 시 증상 발생.
- Class III: 일상적 신체활동에 현저한 제한. 안정 시 증상 없으나 약간의 활동(집안 걷기)으로도 증상 발생.
- Class IV: 안정 시에도 증상 존재. 어떠한 신체활동으로도 불편감 증가.
Framingham 진단 기준: 주요 기준(야간발작성 호흡곤란, 경정맥 압력 상승, 폐울혈, 심장비대 등)과 부기준(하지부종, 야간기침, 활동시 호흡곤란 등)을 조합하여 진단.
5. 증상 및 징후
- 폐울혈 증상(좌심부전): 호흡곤란(활동시, 누웠을 때, 야간), 기침, 수포음, 피로
- 전신울혈 증상(우심부전): 말초부종(발목, 하지), 경정맥 확장, 간비대, 복수, 식욕부진
- 심박출량 감소 증상: 피로, 무력감, 의식저하, 서맥/빈맥, 말초 냉감
6. 치료 원칙
- 일반적 조치: 염분 제한, 체중 일일 모니터링, 규칙적 운동(가능 시), 금연, 금주
- 약물 치료: 증상 조절(이뇨제) + 질병 진행 억제(RAAS 차단제, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제)
- 비약물 치료: 심장재활, 심장재동기화치료(CRT), 좌심실보조장치(LVAD), 심장이식
Ⅱ. 사례
환자 기본 정보
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 김○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 68세 / 남성 | HFrEF 호발 연령대 |
| 주진단 | 만성 심부전, NYHA Class III (HFrEF) | LVEF 30% |
| 부진단 | 고혈압, 당뇨병(Type 2) | 심부전 위험인자 |
| 입원경로 | 외래 통해 응급실 경유 입원 | 급성 악화 |
건강력
- 현병력: 3일 전부터 점차 악화되는 호흡곤란(휴식 시에도), 평소보다 심한 하지 부종, 기침, 피로감으로 내원. 평소 계단 1-2층 오르기 힘들었으나(NYHA II), 최근 침대에서 일어나기도 어려움(NYHA III-IV).
- 과거력: 5년 전 전벽심근경색 병력, 고혈압 10년, 제2형 당뇨병 8년.
- 가족력: 부친이 심근경색으로 사망.
- 사회력: 금연 5년(30년 흡연력), 사회적 음주. 배우자와 동거.
- 약물력(입원 전): Lisinopril 10mg 1T, Furosemide 40mg 1T, Metoprolol 25mg 1/2T, Metformin 500mg 1T. 최근 며칠 약 복용 불규칙함 호소.
신체사정
| 체계 | 사정 결과 | 의의 |
|---|---|---|
| 활력징후 | BP 162/98 mmHg, HR 112회/분(부정맥), RR 28회/분, 체온 36.8°C, SpO₂ 92%(실내공기) | 빈맥, 빈호흡, 고혈압, 저산소혈증 |
| 호흡기계 | 호흡곤란(3-4말), 양측 폐저부 수포음, 기침(백색 거품가래) | 폐울혈, 폐부종 소견 |
| 심혈관계 | 심박동 불규칙, 심첨부에서 수축기 잡음, 경정맥 확장(반좌위 45°에서 6cm), 말초맥박 약화 | 심부전, 삼첨판 역류 가능성, 정맥압 상승 |
| 위장관계/간 | 식욕부진, 간경계 촉지 시 압통(+), 복부 팽만감 | 간울혈, 장관울혈 |
| 신경계 | 의식 명료하나 피로감 심함, 지남력 정상 | 심박출량 감소 영향 |
| 피부/사지 | 양측 발목-경부 심한 함요성 부종(+), 피부 창백, 말단 냉감, 모세혈관 재충전 시간 4초 | 전신울혈, 말초관류 감소 |
진단검사
| 검사 항목 | 결과 | 정상치 | 의의 |
|---|---|---|---|
| BNP | 850 pg/mL | < 100 pg/mL | 심부전 진단 및 중증도 지표. 현저히 상승. |
| 혈청 크레아티닌 (Cr) | 1.8 mg/dL | 0.7-1.3 mg/dL | 신기능 저하. 심부전 또는 이뇨제 영향. |
| 혈청 나트륨 (Na) | 132 mEq/L | 135-145 mEq/L | 저나트륨혈증. 심부전 중증도와 관련. |
| 혈청 칼륨 (K) | 3.5 mEq/L | 3.5-5.0 mEq/L | 정상 하한. 이뇨제로 인한 저칼륨혈 위험. |
| 헤모글로빈 (Hb) | 11.0 g/dL | 13-17 g/dL | 경도 빈혈. 심부전에 부가적 부담. |
| 흉부 X선 (CXR) | 심비대, 폐혈관 재분포, Kerley B line, 흉수 | 폐울혈 및 심비대 소견 확인. | |
| 심초음파 | LVEF 30%, 전벽 운동감소, 좌심실 확장 | LVEF ≥ 55% | 수축기 심부전(HFrEF) 확진. |
| 심전도 (ECG) | 심방세동, 좌심실 비대 소견, 비특이적 ST-T 변화 | 부정맥(심방세동) 동반. | |
투약 (입원 후 처방)
| 약물명 (제네릭) | 용량/빈도 | 경로 | 약리작용/목적 | 간호중재 및 주의사항 |
|---|---|---|---|---|
| Furosemide (Lasix) | 40mg IV STAT 후 20mg IV q12h | 정맥주사 | 고효능 루프이뇨제. 나트륨/수분 배설 촉진, 전부하 감소. | 출입량 정확히 기록, 전해질(K, Na, Cl) 모니터, 이뇨 반응 평가, 청력감소 주의. |
| Spironolactone (Aldactone) | 25mg 1T qd | 경구 | 알도스테론 길항제(MRA). 나트륨 배설, 칼륨 보존, 심근 섬유화 억제. | 고칼륨혈증 주의(크레아티닌, 칼륨 수치 모니터), 남성 유방비대 설명. |
| Enalapril (Vasotec) | 2.5mg IV q6h → 5mg PO bid로 전환 | 정맥→경구 | ACE 억제제. 후부하 감소, RAAS 억제, 심부전 진행 지연. | 초기 저혈압 모니터(첫 투여 후 2시간), 기침 부작용 교육, 신기능/칼륨 모니터. |
| Carvedilol (Coreg) | 3.125mg 1/2T bid 시작 | 경구 | 알파/베타 차단제. 심박수 감소, 심근 산소 소모 감소, 심부전 사망률 감소. | 저혈압/서맥 주의, 서서히 증량해야 함 교육, 체중 증가 시 중단 지시. |
| Digoxin (Lanoxin) | 0.125mg 1T qd | 경구 | 강심배당체. 수축력 약간 증가, 심방세동 시 심실율 조절. | 서맥, 부정맥, 식욕부진, 황시 증상 모니터. 혈중 농도 검사 필요 시 설명. |
| Potassium Chloride (KCl) | 20 mEq 1T bid | 경구 | 전해질 보충. Furosemide로 인한 저칼륨혈 예방. | 고칼륨혈증 주의(Spironolactone과 병용), 위장장애 완화를 위해 식후 복용 지도. |
Ⅲ. 간호진단 및 간호계획
우선순위 간호진단 (NANDA-I 기반)
간호진단 #1: 심박출량 감소와 관련된 가스교환 장애
S: "숨이 너무 차서 잠을 잘 수가 없어요", "숨쉬기가 힘들어요"
O: 호흡곤란(3-4말), RR 28회/분, SpO₂ 92%(실내공기), 양측 폐저부 수포음, BNP 850 pg/mL, 흉부 X선상 폐울혈 소견.
간호진단 #2: 신장으로의 혈류 감소 및 이뇨제 사용과 관련된 체액부족 위험성
S: "목이 마르다", 소변량 감소 호소
O: Furosemide IV 사용 중, 혈청 크레아티닌 1.8 mg/dL 상승, BUN/Cr 비율 증가, 경미한 고혈압(162/98)에도 불구하고 말초맥박 약화.
간호진단 #3: 심장기능 저하와 관련된 활동 지구력 저하
S: "너무 피곤해서 일어날 힘이 없어", "화장실 가는 것도 힘들어"
O: NYHA Class III, LVEF 30%, 최소 활동 시 호흡곤란 및 빈맥(HR 112회/분), 심한 피로감.
간호진단 #4: 질병과정과 치료요법에 대한 지식부족과 관련된 비효율적 건강관리
S: "약을 가끔 깜빡했어요", "소금을 얼마나 줄여야 하는지 잘 모르겠어요"
O: 입원 전 약물 복용 불규칙, 심부전 식이(염분 제한)에 대한 구체적 지식 없음, 체중 모니터링의 중요성 인지하지 못함.
간호진단 #5: 신체적 증상 및 예후 불확실성과 관련된 불안
S: "이렇게 계속 나빠지면 어떻게 하나요?", "집에 가서도 또 이럴까 봐 걱정돼요"
O: 불안한 표정, 반복적인 질문, 불면증 호소, 심호흡을 자주 함.
간호계획 및 중재 (진단 #1: 가스교환 장애)
| 간호목표 (SMART 기준) | 구체적 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
|
단기목표 (24시간 내): 1. SpO₂가 96% 이상 유지 2. 호흡수 분당 20회 이하로 감소 3. 폐음에서 수포음 감소 장기목표 (퇴원 시): 1. 안정 시 호흡곤란 없이 퇴원 |
1. 산소요법: 비강 캐뉼라 또는 안면마스크로 SpO₂ ≥ 96% 유지. | 저산소혈증 교정으로 조직 산소화 개선 및 호흡근 부담 감소. |
| 2. 체위관리: 반좌위(Fowler's position) 또는 좌위 유지. | 횡격막 하강 용이, 폐용적 증가, 폐울혈 완화. | |
| 3. 호흡 모니터링: 2-4시간마다 호흡수, 패턴, 호흡곤란 정도, 폐음 사정. | 상태 변화 조기 발견 및 중재 효과 평가의 기초자료. | |
| 4. 약물 관리: 정맥 이뇨제(Furosemide) 정시 투여 및 이뇨 반응 평가. | 순환 혈액량과 폐 모세혈관 압력 신속 감소로 폐부종 해소. | |
| 5. 휴식 보장: 활동 계획으로 충분한 휴식 보장, 일상활동 보조. | 심장 산소 요구량 감소, 심장 부담 경감, 호흡근 피로 방지. | |
| 6. 호흡 재활: 심호흡 및 기침 격려, 필요시 진통제 투여. | 무기폐 예방, 기도 분비물 제거로 가스교환 효율 증대. |
합병증 감시
| 잠재적 합병증 | 감시 사항 (징후 및 증상) | 예방 및 초기 대응 |
|---|---|---|
| 급성 신손상 (AKI) | 소변량 감소(<0.5 mL/kg/hr), 혈청 Cr/BUN 급격한 상승, 전해질 이상(고칼륨), 부종 호전 없음. | 출입량 정밀 기록, 이뇨제 용량 조절, 신독성 약물 피함, 혈역학적 안정 유지. |
| 전해질 불균형 | 근육 약화, 경련, 부정맥(특히 심실성), 심전도 변화(U파, QT 연장), 구역. | 정기적 전해질 검사, KCl/Mg 보충, 이뇨제와 함께 MRA 병용 고려. |
| 디곡신 중독 | 식욕부진, 구역/구토, 복시, 황시, 서맥, 다양한 부정맥. | 심박수 모니터(60회/분 미만 시 보고), 혈중 디곡신 농도 검사, 저칼륨혈 교정. |
| 혈전색전증 | 갑작스런 호흡곤란/흉통, 객혈, 의식수준 변화, 편마비. | 심방세동 시 항응고 치료 고려, 조기 보행 장려, 수동적 다리 운동 교육. |
Ⅳ. 간호수행 및 평가
중재 결과 평가 (입원 3일차)
가스교환 장애 (#1): 산소 2L/min 비강캐뉼라 적용 후 SpO₂ 96-98% 유지. 반좌위 유지 후 호흡수 22회/분으로 감소. Furosemide IV 투여 후 이뇨 반응 양호(6시간 내 1200mL), 폐음 상 수포음 현저히 감소. → 단기목표 달성.
체액부족 위험성 (#2): 출입량 균형 유지(입량 1500mL, 출량 1800mL). 혈청 Cr 1.8 → 1.5 mg/dL로 소폭 개선. 말초맥박은 여전히 약함. → 지속적 모니터링 필요.
활동 지구력 (#3): 침상에서 좌위 유지 및 침대변기 사용은 독립적으로 가능해짐. 화장실까지 보행 시 여전히 호흡곤란 호소. → 점진적 활동 증진 계획 수립 필요.
건강관리 지식 (#4): 간호사가 제공한 심부전 교육책자 검토 시작. "체중 재는 것이 중요하다는 건 이제 알겠어요"라고 진술. → 교육 지속 필요.
불안 (#5): 증상 호전으로 표정이 이완됨. 질문 횟수 감소. 이완호흡법을 시도해 봄. → 부분적 해결.
종합 평가: 급성 악화 증상(호흡곤란, 폐울혈)은 약물 및 간호중재에 의해 현저히 호전되어 단기 목표를 달성하였다. 그러나 만성 질환 관리에 필요한 자기관리 지식과 장기적인 활동 지구력 향상을 위한 중재는 퇴원 전까지 지속적으로 수행하고 평가해야 한다.
퇴원 교육 계획
- 일일 체중 모니터링: 아침 배뇨 후, 같은 옷을 입고, 매일 같은 시간에 체중 측정. 2-3일 사이에 2kg 이상 증가 시 병원에 연락.
- 염분 제한 식이 (나트륨 < 2,000 mg/일): 가공식품, 장류, 인스턴트 식품, 김치 절임, 외식 자제. 신선한 채소, 과일, 생선 섭취 장려.
- 약물 순응도: 처방된 약을 시간과 용량을 정확히 복용. 부작용(기침, 서맥, 근육 경련 등) 발생 시 즉시 보고.
- 활동과 휴식의 균형: 피로감을 느끼지 않는 범위 내에서 규칙적 걷기 운동 시작. 증상(호흡곤란, 현기증, 흉통) 발생 시 즉시 중단하고 휴식.
- 증상 악화 시 대처: 갑작스런 호흡곤란, 체중 급증, 부종 악화, 지속적 기침 발생 시 즉시 병원 방문.
Ⅴ. 학습 성찰
본 만성 심부전 환자 사례를 통해, 단순한 증상 조절을 넘어 신경호르몬계를 억제하여 질병 진행을 늦추는 근거기반 치료의 중요성을 깊이 이해할 수 있었다.
특히 HFrEF에서 ACE 억제제, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제의 조합이 어떻게 사망률을 감소시키는지 학습하였다. 또한, 환자의 비약물적 자기관리(체중, 식이, 운동)가 재입원을 방지하는 데 얼마나 결정적인 역할을 하는지 확인하였다.
다학제적 협력팀 (MDT)의 역할
- 순환기내과 의사: 최종 진단, 약물 치료 계획 수립(특히 HFrEF 표준 치료), 침습적 시술 결정.
- 간호사: 24시간 증상 모니터링, 약물 투여 및 부작용 감시, 포괄적인 환자 교육 및 상담, 일상활동 지원.
- 영양사: 개별화된 저나트륨 식이 계획 수립 및 교육, 필요시 열량 및 단백질 보충 상담.
- 약사: 복잡한 약물 요법 조정, 약물 상호작용 검토, 환자 맞춤형 복약 안내서 제공.
- 물리치료사/작업치료사: 심장재활 프로그램 안내, 안전한 활동 수준 평가 및 점진적 운동 계획 수립.
학습 포인트
- 심부전의 진단에서 BNP와 심초음파(LVEF)의 상보적 역할을 확인.
- 이뇨제 사용 시 '건조한 체중(Dry weight)'을 목표로 한 체액 관리의 미세한 균형이 중요함을 인지.
- NYHA 분류가 환자의 기능 상태를 평가하고 간호계획에 반영하는 실용적인 도구임을 체득.
향후 과제
- 이완기 심부전(HFpEF)과 수축기 심부전(HFrEF)의 치료 접근법 차이에 대한 심화 학습 필요.
- 심장재활 프로그램의 구체적 내용과 그 효과에 대한 증거 탐구.
- 환자 교육의 효과를 높이기 위한 의사소통 기술 및 교육 매체 개발에 대한 고민.
- Yancy, C. W., et al. (2017). 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology, 70(6), 776-803.
- McDonagh, T. A., et al. (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 42(36), 3599-3726.
