천골 욕창 드레싱 중 상처 가장자리 밑이 머리 쪽으로 2 cm 파고든 것을 확인했을 때 기록으로 옳은 것은?
16시 방향으로 2 cm의 잠식이 있음
2가장자리 밑으로 약간 파고든 곳 있음
312시 방향으로 2 cm의 잠식이 있음✓ 정답
4상처가 위쪽으로 2 cm 더 커졌음
5상처 깊이 2 cm, 바닥은 깨끗함
해설
상처 가장자리 밑으로 조직이 파고든 잠식은 위치를 시계 방향으로 기록하며, 대상자의 머리 쪽을 12시로 둔다. 머리 쪽으로 2 cm 파고들었으면 12시 방향 2 cm 잠식으로 적는다. 머리 쪽을 6시로 두거나 '약간'처럼 쓰면 다음 교환 때 비교할 수 없고, 잠식은 상처 입구의 크기나 깊이와 따로 잰다.
이 문항은 욕창 상처 가장자리 밑으로 조직이 파고든 잠식(undermining)을 발견했을 때 그 위치와 길이를 어떻게 기록해야 다른 간호사가 같은 곳을 찾아 비교할 수 있는지 묻습니다. 상처 기록의 목적은 오늘 본 상처를 다음 근무자와 다음 교환 때 같은 기준으로 비교하게 하는 것이므로, 위치도 누가 읽어도 같은 곳을 가리키는 방식으로 적어야 합니다.
잠식은 겉으로 보이는 상처 입구보다 안쪽에서 가장자리 밑의 조직이 넓게 손상되어, 피부 아래로 주머니처럼 빈 공간이 생긴 상태입니다. 한 방향으로 좁고 길게 이어진 통로는 굴(터널) 형성(tunneling)이라고 따로 부릅니다. 둘 다 겉에서는 잘 보이지 않으므로 멸균 면봉을 가장자리 밑으로 부드럽게 넣어 가장 깊이 닿는 곳까지의 길이를 재고, 어느 방향인지를 함께 적습니다.
방향은 상처를 시계의 숫자판으로 보고 나타냅니다. 이때 기준은 대상자의 머리 쪽을 12시, 발 쪽을 6시로 두는 것입니다. 그래서 머리 쪽으로 2 cm 파고들었다면 12시 방향 2 cm 잠식으로 기록합니다. 잠식이 넓게 걸쳐 있으면 12시에서 3시 방향처럼 범위로 적습니다. 이 기준을 지키면 대상자가 어느 쪽으로 누워 있든, 누가 상처를 보든 같은 위치를 가리키게 됩니다.
다른 기록이 왜 부족한지 보겠습니다. 머리 쪽을 6시로 적으면 기준이 뒤집혀 다음 사람은 발 쪽을 찾게 됩니다. '약간 파고든 곳 있음'은 방향과 길이가 빠져 있어 잠식이 커지는지 줄어드는지 알 수 없습니다. 잠식을 상처가 위쪽으로 커졌다고 적으면 상처 입구의 크기 변화와 섞여 버립니다. 상처 깊이는 상처 바닥까지의 거리이므로, 가장자리 밑으로 옆으로 파고든 잠식과는 따로 재어 적어야 합니다.
현장에서는 상처의 가로·세로·깊이를 재고, 이어서 잠식과 굴 형성이 있는지 가장자리를 한 바퀴 돌며 확인한 뒤 시계 방향과 길이로 남기시기 바랍니다. 같은 상처를 여러 날 비교할 때는 같은 자세에서 같은 기준으로 재야 수치가 의미를 가집니다. 잠식이 점점 깊어지거나 새로 생기면 치유가 나빠진다는 신호이므로 담당의나 상처 전담 간호사에게 보고하고, 빈 공간에 삼출물이 고이지 않도록 처방된 드레싱으로 채우는지도 함께 확인합니다.