천골 부위에 눌러도 사라지지 않는 발적, 곧 1단계 욕창이 이미 관찰되었으므로 피부 문제는 실제적으로 기록하고, 관찰된 증상·징후를 넷째 수준에 함께 적는다. 증상·징후는 실제적 문제일 때 기록한다. 위험 요인만 있고 증상이 없을 때가 잠재적이다. 함정은 거동 불편이라는 위험 요인에 주목해 잠재적으로 기록하는 것이다.
핵심 정리 이 문항은 사정 자료로 오마하 문제의 심각도를 판정하고 그에 따라 증상과 징후를 어떻게 기록하는지 묻습니다. 천골 부위에 눌러도 사라지지 않는 발적이 이미 관찰되었으므로 정답은 ③ 실제적으로 기록하고 관찰된 증상·징후를 함께 기록하는 것입니다.
1. 오마하 문제분류체계의 구조 오마하 문제분류체계(Omaha Problem Classification Scheme)는 영역, 문제, 수정인자, 증상과 징후의 네 수준으로 이루어집니다. 수정인자는 두 축입니다. 대상은 개인, 가족, 지역사회로 나뉘고, 심각도는 건강증진, 잠재적, 실제적으로 나뉩니다. 넷째 수준인 증상과 징후는 심각도가 실제적인 문제에 대해 기록하며, 어떤 증상과 징후가 있는지 구체적으로 남겨 문제의 근거로 삼습니다.
2. 정답 ③ 실제적 + 증상·징후 기록 대상자는 천골 부위에 손가락으로 눌러도 하얗게 변하지 않는 발적이 있습니다. 피부가 아직 벗겨지지 않았더라도 압박으로 인한 손상의 징후가 이미 나타난 것이므로 피부 문제는 잠재적이 아니라 실제적입니다. 따라서 심각도를 실제적으로 기록하고, 관찰된 발적의 위치와 크기 같은 징후를 넷째 수준에 함께 기록합니다. 문제의 대상은 대상자 한 사람의 피부 문제이므로 개인입니다.
3. 선지별 분석 ① 잠재적은 위험 요인만 있고 증상과 징후가 없을 때 씁니다. 거동 불편과 자세 변경 부족이라는 위험 요인이 있어도 징후가 나타났다면 실제적입니다. ② 실제적 문제에는 증상과 징후를 기록해야 합니다. 비워 두면 왜 실제적으로 판정했는지 근거가 기록에서 사라집니다. ④ 문제는 대상자 한 사람의 피부 문제이므로 대상은 개인입니다. 지역사회로 기록할 근거가 없습니다. ⑤ 건강증진은 더 나은 건강을 위해 지식이나 행동을 높이려는 상태에 쓰는 심각도입니다. 사례는 이미 피부 손상의 징후가 있는 상태입니다.
4. 기억 포인트 징후가 있으면 실제적, 위험 요인만 있으면 잠재적. 판정은 증상과 징후의 유무를 먼저 확인하는 순서로 합니다.
5. 실무·국시 포인트 • 심각도는 중재의 방향을 바꿉니다. 잠재적이면 자세 변경 교육 같은 예방이 중심이지만, 실제적이면 압박을 줄이는 처치, 배우자의 자세 변경 일정 조정, 피부 상태 감시, 필요하면 의료기관 의뢰까지 계획합니다. • 다음 방문 때 같은 징후를 다시 확인해 문제등급척도의 상태 점수 변화로 기록하면 중재 효과를 객관적으로 평가할 수 있습니다.
환자82세 여성, 뇌졸중 뒤 와상 상태
호소 방문간호사가 방문하자 대상자는 혼자 돌아눕기 어렵다고 했다. 배우자가 하루에 몇 차례 자세 변경을 도와주지만 밤에는 같은 자세로 오래 누워 있는 경우가 많다.
검사• 천골 부위: 손가락으로 눌러도 하얗게 변하지 않는 발적• 피부 상태: 아직 벗겨지지 않음
판단 오마하 문제분류체계의 생리 영역 피부 문제이며, 징후가 관찰되었으므로 실제적 문제로 본다.
간호 순서• 사정: 발적의 위치와 크기, 자세 변경 상황, 피부 상태를 확인한다.• 수행: 수정인자를 대상 개인, 심각도 실제적으로 정하고 관찰된 징후를 넷째 수준에 기록한 뒤 압박을 줄이는 처치와 자세 변경 일정 조정을 계획한다.• 평가: 다음 방문 때 같은 징후를 다시 확인해 상태 점수의 변화를 기록한다.
핵심 포인트: 징후가 이미 나타났다면 위험 요인이 함께 있어도 실제적이다.
오마하 문제분류체계 (Omaha System) — 영역, 문제, 수정인자, 증상과 징후의 네 수준으로 지역사회 간호 문제를 분류하는 체계
수정인자 (Modifier) — 문제의 대상(개인·가족·지역사회)과 심각도(건강증진·잠재적·실제적)를 정하는 항목
실제적 문제 (Actual Problem) — 문제가 이미 존재하고 이와 관련된 증상과 징후가 나타난 상태
욕창 (Pressure Ulcer) — 뼈 돌출 부위가 오래 눌려 피부와 아래 조직의 혈류가 막히면서 생기는 손상