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환자안전
다음과 같이 여러 단계의 방어체계에 존재하던 작은 결함들이 우연히 일직선으로 겹쳐 사고로 이어졌다고 설명하는 환자안전 이론은?
사고 경위
① 처방 단계의 입력오류가 약사의 검토단계를 통과
② 투여 단계의 바코드 확인절차도 동시에 누락되어 오류가 환자에게 도달
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1
하인리히법칙
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2
근본원인분석
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3
스위스치즈모델
✓ 정답
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4
오류유형영향분석
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5
플랜도체크액트(PDCA)
해설
스위스치즈모델은 여러 단계의 방어체계에 존재하는 작은 결함들이 우연히 일직선으로 겹칠 때 사고가 발생한다고 설명하는 환자안전 이론이다.
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