발치 3일 후 악화되는 박동성 통증과 악취가 있고 혈병은 없다. 우선 의심할 것은?

혈병 소실과 2~4일 후 심해지는 통증·악취는 건성발치와에 부합한다.

발치 후 3일째에 악화되는 박동성 통증, 악취, 혈병 소실을 보인다면 건성발치와(dry socket, alveolar osteitis)를 가장 먼저 의심해야 합니다. Cochrane Review에서는 건성발치와를 “발치 후 2~3일에 발생하는 심한 통증, 구취 동반 여부, 부분적 또는 완전한 혈병 소실, 수술 후 내원 횟수 증가”를 특징으로 하는 발치 합병증으로 정의하고 있습니다^[2]. 문제에서 제시된 발치 후 경과 시점, 박동성 통증의 양상, 악취, 혈병이 없다는 소견은 이 정의와 정확히 일치합니다.

감별 포인트 각 보기를 임상 양상으로 구분하면 다음과 같습니다.

보기	주요 임상 특징	발치 후 시점
급성 치조골염	발치와 주변 골수염으로 진행, 전신 발열·종창·화농성 삼출물 동반 가능	수일~수주, 보다 광범위한 염증
지속성 일차출혈	발치와에서 지속적인 출혈, 혈병 형성 장애	발치 직후~수시간
건성발치와	박동성 통증, 악취, 혈병 소실, 발치와 내 노출골	발치 후 2~3일
상악동-구강 교통	상악 구치부 발치 후 비강으로 공기 누출, 물 마실 때 코로 역류	발치 직후 확인 가능
하치조신경 손상	하순·이부 감각 저하 또는 이상감각, 통증 양상은 신경병성	발치 직후부터 지속

건성발치와의 핵심은 발치와 내 혈병이 형성되지 않았거나 조기에 소실되어 치조골이 구강 환경에 노출되는 것입니다. 혈병은 창상 치유에서 일시적 기질이자 염증세포와 성장인자가 모이는 발판 역할을 하는데, 혈병이 없으면 골벽이 직접 노출되어 심한 염증 반응과 통증이 유발됩니다. 혼동 주의! 급성 치조골염은 감염이 골수강까지 파급된 상태로 발열이나 종창 같은 전신·국소 감염 징후가 더 뚜렷하지만, 건성발치와는 국소적인 발치와 내 염증이 중심이며 전신 발열은 흔하지 않습니다.

역학적으로 건성발치와는 하악 제3대구치 발치 후 호발하며, 단일 술자 후향 연구에서도 하악 제3대구치 발치 후 발생률과 위험 요인을 분석한 바 있습니다^[1]. 전향적 코호트 연구에서도 하악 제3대구치 발치 후 건성발치와의 위험 요인을 조사하였는데, 이는 하악 대구치가 골밀도가 높고 혈류 공급이 상악보다 제한적이며 외과적 발치가 필요한 경우가 많아 혈병 형성과 유지가 어렵기 때문입니다^[3]. 따라서 하악 제3대구치 발치 후 2~3일째 박동성 통증을 호소하면 건성발치와를 가장 우선적으로 감별해야 합니다.

병태생리적 기전은 아직 완전히 규명되지 않았으나, 리뷰에서는 감염, 면역 반응, 여러 기여 요인이 복합적으로 작용한다고 설명합니다^[4]. 섬유소용해 활성 증가로 혈병이 조기에 분해되거나, 발치 과정의 외상으로 치조골 내 혈관이 손상되어 혈병 형성이 저해되는 경로가 제시됩니다. 핵심! 통증이 박동성인 이유는 노출된 치조골의 염증과 신경 말단 자극, 그리고 발치와 내 음식물 잔사와 세균 대사산물이 염증을 지속시키기 때문입니다.

치과위생사는 발치 후 환자 교육에서 2~3일째 갑자기 심해지는 박동성 통증, 악취, 혈병이 빠진 듯한 느낌이 있다면 즉시 내원하도록 안내해야 합니다. 또한 흡연, 과도한 양치질이나 가글, 빨대 사용이 혈병 소실을 유발할 수 있으므로 발치 후 주의사항 교육 시 강조할 항목입니다.