하치조마취 후 안면신경마비가 생긴 원인은?

이하선 내 안면신경이 일시 차단된다.

하치조신경전달마취(inferior alveolar nerve block, IANB)는 치과 임상에서 하악 구치부의 수복·발치·근관치료를 위해 가장 빈번하게 시행하는 국소마취법입니다. 주사침이 하악공(mandibular foramen) 부근에 도달하도록 자입하는 과정에서 해부학적 랜드마크를 정확히 인지하지 못하면 신경손상이나 마취 실패 같은 합병증이 발생할 수 있습니다 ^[1]. 이 문제는 IANB 시행 후 나타날 수 있는 안면신경마비(facial nerve paralysis)의 발생 기전을 묻고 있습니다.

정답 해설

정답은 2번, 너무 후방으로 이하선 내 주입입니다. 하치조신경전달마취 시 주사침이 익돌하악극(翼突下顎棘, pterygomandibular raphe)을 기준으로 지나치게 뒤쪽으로 진입하면 침 끝이 이하선(parotid gland)의 실질 내부까지 도달할 수 있습니다. 이하선 속을 주행하는 구조가 바로 안면신경(facial nerve, CN VII)입니다. 국소마취제가 이하선 내로 잘못 주입되면 안면신경 가지들이 일시적으로 차단되어 편측 안면표정근 마비, 즉 눈이 감기지 않거나 입꼬리가 처지는 증상이 나타납니다. 이는 신경 자체의 절단이나 영구 손상이 아니라 국소마취제의 약리작용에 의한 일시적 전도 차단이므로, 마취제가 대사되어 소실되면 대개 수 시간 내에 회복됩니다.

IANB에서 주사침을 후방으로 과도하게 진입하면 이하선 내 안면신경이 마취되어 일시적 안면신경마비가 발생할 수 있습니다. 이하선은 하악지 후연(retromandibular area)에 위치하므로, 주사침이 익돌하악극보다 뒤쪽을 향하면 도달할 가능성이 커집니다. 혼동 주의! IANB의 표준 자입점은 협점막의 익돌하악극 약간 외측이며, 주사 방향은 반대편 소구치 부위를 향합니다. 이때 주사기를 너무 뒤쪽(같은 쪽 귀 방향)으로 기울이면 이하선 쪽으로 침이 빠질 수 있습니다.

오답 해설

1번, 설신경 손상은 IANB 후 감각이상(지각마비, paresthesia)을 일으킬 수 있는 합병증이지만, 혀의 감각을 담당하는 설신경(lingual nerve)이 손상되어도 안면표정근 운동마비는 나타나지 않습니다. 설신경은 감각신경이고 안면신경은 운동신경이라는 신경 기능의 차이를 구분해야 합니다.

3번, 협신경 차단은 장협신경(long buccal nerve)이 차단되면 하악 구치부 협측 치은과 협점막의 감각이 소실됩니다. 협신경은 감각신경이므로 안면신경마비와는 무관합니다. 협신경 차단은 IANB 후 보조적으로 시행하며, 주사 위치도 전방 협측 연조직이어서 이하선과는 거리가 있습니다.

4번, 전방 주입은 주사침이 익돌하악극보다 앞쪽으로 진입한 경우입니다. 이 경우 하치조신경에 약제가 충분히 도달하지 못해 마취 실패로 이어질 수는 있으나, 이하선이나 안면신경과는 반대 방향이므로 안면신경마비를 일으키지 않습니다. IANB의 실패율은 적절한 술식을 사용하더라도 약 30~45%에 달한다는 보고가 있으며, 급성 염증이 있는 하악 대구치에서 더 흔합니다 ^[3].

5번, 표면마취는 주사침 자입 시 통증을 줄이기 위해 점막 표면에 도포하는 마취법입니다. 약제가 점막하 심부까지 침투하지 않으므로 안면신경을 차단할 수 없습니다.

임상 적용 포인트

IANB는 치과에서 가장 흔히 쓰이는 국소마취법이지만, 부적절한 주사침 선택이나 자입 방향에 따라 합병증과 마취 실패가 발생할 수 있습니다 ^[2]. 안면신경마비를 예방하려면 자입 전 랜드마크를 정확히 촉진하고, 주사침이 익돌하악극보다 후방으로 향하지 않도록 주사기를 반대편 소구치 방향으로 유지해야 합니다. 주사 중 뼈(하악지 내측면)에 접촉되면 약간 후퇴 후 흡인 검사를 시행하고, 혈관 내 주입이 아님을 확인한 뒤 서서히 주입합니다.

구분	원인	결과	회복
후방 주입(이하선 내)	주사침이 익돌하악극보다 뒤쪽으로 진입	안면신경 일시 차단, 편측 안면표정근 마비	수 시간 내 자연 회복
전방 주입	주사침이 익돌하악극보다 앞쪽으로 진입	하치조신경 차단 실패, 마취 불충분	추가 마취 필요
설신경 손상	주사침에 의한 직접 손상	혀의 감각이상, 지각마비	수 주~수 개월, 드물게 영구적

안면신경마비는 신경 절단에 의한 것이 아니라 이하선 내 주입된 국소마취제가 안면신경을 일시적으로 차단한 결과이므로, 환자에게 회복 가능성을 설명하고 안구보호(인공눈물, 안대)를 안내해야 합니다. 핵심! IANB 후 눈이 감기지 않거나 입술이 한쪽으로 쏠리면 즉시 안면신경마비를 의심하고, 각막 손상 예방을 위해 눈을 감아주거나 안대를 적용한 뒤 경과를 관찰합니다.