환자안전사고 후 관리자가 개인 실수만 기록하고 과정 분석을 생략했다. 가장 큰 문제는?

사고조사는 개인 비난을 넘어 장비·업무·의사소통 등 잠재원인을 찾아야 한다.

환자안전사고를 조사할 때 개인의 실수만 기록하고 과정 분석을 생략하면, 사고가 발생한 맥락과 시스템 전반의 취약점을 파악하지 못합니다. 이는 근본원인분석(root cause analysis, RCA)의 핵심 목적인 재발 방지 기회를 상실하는 결과로 이어집니다. 병리학 검사실의 안전사고 조사 방법을 분석한 연구에서도 RCA를 모든 사건에 일률적으로 적용하는 것은 오류의 인지적·사회기술적·다요인적 특성을 충분히 반영하지 못한다고 지적하며, 사건의 복잡성에 비례한 조사 전략이 필요하다고 강조합니다 ^[3]. 개인 실수만 기록하는 방식은 사고를 단순히 개인의 부주의로 귀결시켜, 시스템 설계 결함이나 업무 프로세스상의 문제를 드러내지 못합니다.

투약오류를 줄이기 위한 유럽 병원약사회의 전략 논문에서도 효과적인 오류 감소를 위해서는 개인 비난이 아닌 시스템 수준의 원인 분류와 개선이 필수적이라고 밝히고 있습니다 ^[4]. 이 연구는 89건의 익명화된 투약오류 보고를 분석하여 근본원인을 시스템 수준에서 분류했는데, 이는 개인 실수 기록만으로는 얻을 수 없는 정보입니다. 영국 NHS의 새로운 환자안전 전략 역시 기존 RCA 조사를 시스템 기반 접근으로 대체하면서, 조사 보고서에서 도출되는 안전 권고와 개선 조치가 실제 학습과 치료 성과 향상으로 이어지는지를 비교 분석했습니다 ^[1]. 이는 사고 조사의 목적이 단순한 기록이 아니라 시스템 학습(systems learning)과 재발 방지에 있음을 보여줍니다.

방사선종양학과의 사고 학습 시스템을 분석한 연구에서도 RCA를 통해 근본원인, 교훈, 제안 사항을 도출하는 과정이 환자안전 감시의 핵심으로 제시되었습니다 ^[2]. 핵심! 개인 실수만 기록하면 사고의 빈도는 알 수 있지만, 왜 그 사고가 발생했는지에 대한 인과관계와 시스템적 취약점을 파악할 수 없어 동일한 유형의 사고가 반복될 가능성이 높아집니다. 혼동 주의! 보기 1번의 개인 숙련도 평가나 2번의 사고빈도 파악은 개인 기록 방식으로도 일부 가능하지만, 이는 사고 조사의 본질적 목적이 아닙니다. 환자안전사고 조사에서 가장 중요한 것은 개인을 비난하는 문화에서 벗어나 시스템 전반의 결함을 발견하고 개선하는 것이며, 과정 분석을 생략하면 이러한 시스템 원인 규명과 재발 방지 기회를 근본적으로 놓치게 됩니다.