정답 해설
혈압이 떨어진 환자에서
auto-PEEP(자동 호기말 양압, intrinsic PEEP)을 먼저 떠올려야 하는 배경은
만성폐쇄성폐질환(COPD)이나
천식처럼 호기 기류 제한이 있는 폐쇄성 기도질환 환자가 호흡이 빨라진 상황입니다. COPD에서는 폐기종으로 인한 탄성 반동 감소와 기도의 만성 염증으로 인한 저항 증가 때문에 호기 시간이 길어집니다
[2]. 이 상태에서 호흡수가 빨라지면 숨을 내쉴 시간이 더 줄어들고, 폐에서 공기가 빠져나가지 못한 채 다음 호흡이 시작되면서 폐용적이 점점 증가하는
동적 과팽창(dynamic hyperinflation)이 발생합니다
[2][3]. 이렇게 갇힌 공기가 호기 말에도 폐포에 양압을 남기는데, 이것이 auto-PEEP입니다.
auto-PEEP이 혈압 저하로 이어지는 핵심 기전은 흉곽 내 압력 상승이 정맥 환류를 막고 심박출량을 떨어뜨린다는 점입니다. COPD 환자에서 큰 일회호흡량과 높은 환기 횟수로 양압환기를 하면 폐 과팽창이 생기고 흉곽 내 압력이 올라가면서 치명적인 저혈압이나 무맥성 전기활동(pulseless electrical activity)까지 발생할 수 있습니다
[1]. 특히 호기가 끝나기 전에 다음 양압 호흡이 들어가면 흉곽 내 압력이 지속적으로 높게 유지되어 심장으로 돌아오는 혈류가 감소합니다.
핵심! 혈압이 떨어진 환자에서 단순히 저혈량이나 패혈증만 생각하지 말고, 폐쇄성 기도질환 병력과 빠른 호흡이 있다면 auto-PEEP에 의한 심혈관 허탈 가능성을 먼저 감별해야 합니다.
보기별 감별 포인트
| 보기 | 임상 상황 | auto-PEEP과의 연관성 |
|---|
| 1 | 흉관 삽입이나 중심정맥관 시술 직후 | 기흉, 혈흉, 출혈 등 시술 합병증에 의한 혈압 저하를 먼저 의심해야 하는 상황입니다. auto-PEEP이 첫 번째 감별은 아닙니다. |
| 2 | 높은 압력으로 오래 환기해 기압손상이 우려됨 | 기압손상 자체는 auto-PEEP의 합병증일 수 있으나, 혈압 저하의 직접적 배경으로는 기흉 발생 여부를 먼저 확인해야 합니다. |
| 3 | 흉부 외상과 갈비뼈 골절 동반 | 혈흉, 기흉, 폐좌상, 심장눌림 등 외상성 원인을 먼저 고려합니다. auto-PEEP은 일차적 감별이 아닙니다. |
| 4 | COPD나 천식이 있고 호흡이 빠름 | 호기 기류 제한과 빠른 호흡이 동적 과팽창을 유발하고 auto-PEEP을 형성하여 혈압 저하를 일으킬 수 있습니다[1][2][3]. |
| 5 | 복와위 유지 중 | 복와위는 주로 산소화 개선을 위해 시행하며, 혈압 저하 시에는 자세에 의한 정맥 환류 변화나 진정 약제 등을 먼저 고려합니다. |
auto-PEEP의 발생 기전
호기 기류 제한(expiratory flow limitation)이 있는 환자는 호기 구동압을 높여도 호기 유량이 더 이상 증가하지 못합니다
[4]. 기도가 좁아지거나 조기에 닫히는 성질 때문에 폐용적이 줄어들지 않고, 결국 호기가 끝나도 폐포에 공기가 남아 양압이 형성됩니다. COPD 환자는 폐기종으로 폐의 탄성 반동이 줄어들고 기도 저항이 높아져 호기 시간 상수가 길어지므로 auto-PEEP이 생기기 쉽습니다
[1][2]. 천식도 급성 악화 시 기관지 수축과 점액 마개로 인해 비슷한 기전이 나타날 수 있습니다.
임상에서 혈압 저하와 auto-PEEP을 연결하는 단서
COPD나 천식 병력이 있는 환자가 기계환기 중이거나 수동 환기를 받는 상황에서 혈압이 떨어진다면,
청진상 호기 시 천명이 길어지거나 호기가 끝나기 전에 다음 호흡이 시작되는 양상, 환기 압력의 상승, 경정맥 팽창 등이 동반되는지 확인해야 합니다. 큰 일회호흡량과 높은 환기 횟수로 vigorous한 수동 양압환기를 시행한 COPD 환자에서 저혈압과 무맥성 전기활동이 보고된 바 있습니다
[1]. 이런 경우 인공호흡기를 잠시 분리하거나 호흡수를 줄여 호기 시간을 확보하면 흉곽 내 압력이 낮아지면서 혈압이 회복될 수 있습니다.
치료적 접근의 원리
auto-PEEP이 의심되는 혈압 저하에서는 호기 시간을 늘리는 것이 우선입니다. 호흡수를 줄이고 일회호흡량을 낮추며, 기도 저항을 줄이기 위해 기관지확장제를 투여합니다. 보조환기 중에는 외부 PEEP을 적절히 적용하여 호기 기류 제한을 상쇄하기도 합니다
[3].
혼동 주의! auto-PEEP이 있는 환자에게 외부 PEEP을 무조건 올리면 폐포 압력이 더 높아져 혈압이 더 떨어질 수 있으므로, 환자의 호기 기류 제한 여부와 혈역학 상태를 함께 평가하면서 조절해야 합니다
[3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEPi in patients with obstructive airways disease.일반논문Connery LE, Deignan MJ, Gujer MW, Richardson MG (1999) · DOI: 10.1093/bja/83.3.493
- [2]
Mechanical ventilation and COPD: from pathophysiology to ventilatory management.일반논문Scaramuzzo G, Ottaviani I, Volta CA, Spadaro S (2022) · DOI: 10.23736/S0026-4806.22.07974-5
- [3]
Setting positive end-expiratory pressure in the severely obstructive patient.일반논문Jubran A (2024) · DOI: 10.1097/MCC.0000000000001131
- [4]
Expiratory Flow Limitation During Mechanical Ventilation.일반논문Junhasavasdikul D, Telias I, Grieco DL, Chen L, Gutierrez CM, Piraino T (2018) · DOI: 10.1016/j.chest.2018.01.046