하치조신경 전달마취 뒤 하악 치아는 마취되었으나 협측 구치 치은 감각이 남았다. 추가 마취할 신경은?

하악 대구치의 협측 연조직은 주로 협신경이 지배하므로 별도의 협신경 마취가 필요할 수 있다.

하치조신경 전달마취 후 남는 협측 감각의 해부학적 이유
하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취는 하악의 치수·치주조직·하순·이부(턱끝) 등 광범위한 감각을 차단하지만, 협측 구치 치은은 해부학적으로 다른 신경 지배를 받기 때문에 감각이 남을 수 있다. 하악 대구치 부위 협측 치은과 협점막은 주로 협신경(buccal nerve)이 담당한다. 근거 자료 ^[2]에서 협신경은 제2대구치와 제3대구치에 해당하는 협측 치은과 협점막, 교근 앞쪽 피부에 감각을 공급한다고 명시되어 있다. 따라서 하치조신경 전달마취만 시행한 경우 협측 구치 치은의 감각이 남는 것은 정상적인 신경 지배 차이에 해당한다.

협신경 전달마취의 감각 차단 범위
근거 자료 ^[1]에 따르면 협신경 전달마취 후 완전 마취가 확인된 범위는 주로 후구치삼각(retromolar area)에서 제2대구치까지였고, 그다음으로 제1대구치에서 제2소구치 부위가 마취되었다. 반면 제1소구치에서 중절치까지의 전방부는 마취 범위에 가장 적게 포함되었다. 이는 협신경 차단이 주로 하악 구치부 협측 연조직에 효과적이며, 전방부 협측 치은은 다른 신경과의 중복 지배 가능성이 있음을 시사한다. 임상에서 하악 구치부 발치나 외과적 처치 전 협측 연조직 마취가 필요할 때 협신경 차단을 추가하는 이유가 여기에 있다.

감각 분포의 개인차와 중복 지배
근거 자료 ^[3]은 협신경 단독 지배 영역에 상당한 개인차가 있으며, 하치조신경이 지배하는 영역과 협신경의 지배 영역 사이에 상당한 중복(overlap)이 존재한다고 보고하였다. 즉 일부 환자에서는 하치조신경 전달마취만으로도 협측 구치 치은 일부가 마취될 수 있지만, 다른 환자에서는 협신경이 독립적으로 감각을 공급하여 감각이 뚜렷하게 남는다. 핵심! 하치조신경 마취 후 협측 구치 치은 감각이 남아 있다면 무조건 마취 실패로 판단하지 말고, 협신경의 해부학적 변이와 중복 지배 가능성을 고려해야 한다.

보기 감별

보기	신경	주된 감각 지배 영역	본 사례와의 관련성
1	협신경	하악 구치부 협측 치은, 협점막, 교근 전방 피부	남아 있는 협측 구치 치은 감각을 차단하기 위해 추가 마취해야 할 신경
2	설신경	혀의 앞쪽 2/3 일반 감각, 설측 치은, 구강저	설측 연조직 마취에 필요하나 협측 감각과는 무관
3	이신경	하순, 이부(턱끝) 피부와 점막	하치조신경의 종말 가지로, 협측 치은 감각과 무관
4	안와하신경	상악 전치~소구치 협측 치은, 상순, 비익, 하안검	상악 영역 신경이므로 하악 사례와 무관
5	대구개신경	경구개 후방 점막과 상악 구개측 치은	상악 구개측 신경이므로 하악 협측 감각과 무관

임상 적용과 국시 포인트
하치조신경 전달마취 후에도 하악 대구치 협측 치은에 통증이 남아 있다면 협신경 전달마취를 추가하여 협측 연조직 감각을 차단한다. 협신경은 하악지 전연의 교근 부착부 앞쪽, 하악 제3대구치 원심 협측 점막 주름 부위에서 차단하며, 주사침을 점막 아래 얕게 위치시켜 국소마취제를 주입한다. 근거 자료 ^[2]는 협신경의 주행이 후구치삼각 부위를 지난다는 해부학적 근거를 제시하므로, 혼동 주의! 협신경 차단 시 침을 너무 깊게 삽입하면 하치조신경이나 설신경 차단이 동반될 수 있어 얕은 점막하 주입이 원칙이다. 국가고시에서는 하악 전달마취의 신경별 지배 영역과 추가 마취가 필요한 신경을 묻는 문항으로 자주 출제되므로, 하치조신경·설신경·협신경의 감각 분포를 해부학적으로 구분해 기억해야 한다.