환자가 본인의 진료기록 정정을 요구했다. 가장 적절한 처리 원칙은?

진료기록 정정은 원기록의 추적 가능성을 유지하면서 정정 내용과 사유를 확인할 수 있게 해야 한다.

치과 진료기록부는 단순한 메모가 아니라 법적 효력을 가지는 의무기록입니다. 환자가 본인의 진료기록 정정을 요구하는 상황은 임상에서 드물지 않게 발생하는데, 이때 핵심 원칙은 원기록의 무결성을 유지하면서 정정 사유와 변경 이력을 투명하게 남기는 것입니다. 진료기록은 작성 시점의 사실관계와 임상적 판단을 반영하므로, 원기록을 임의로 삭제하거나 새 기록으로 교체하면 기록의 연속성과 신뢰성이 훼손됩니다.

혼동 주의! 환자의 정정 요구가 있다고 해서 원기록을 완전히 삭제하는 것은 허용되지 않습니다. 의료법과 개인정보 보호법 체계에서 환자는 자신의 정보에 대한 열람과 정정 요구권을 가지지만, 이는 기록의 임의 삭제를 의미하지 않습니다. 정정은 원기록 위에 덧붙이거나 별도의 정정 기록을 남기는 방식으로 이루어져야 하며, 누가 언제 어떤 사유로 무엇을 정정했는지가 추적 가능해야 합니다.

구분	적절한 처리	부적절한 처리
원기록	보존하며 정정 이력 추가	임의 삭제 또는 교체
정정 사유	문서로 명시	구두로만 설명
작성자 서명	정정 기록에 포함	서명 없이 교체
보험청구 이후	정정 절차에 따라 가능	일률적 금지

진료기록 정정은 임상 현장에서 흔히 '차트 수정(chart correction)'이라 불리며, 정정 시에는 원기록에 한 줄을 긋고 정정 내용과 사유, 정정 일시, 정정자의 서명을 함께 남기는 방식이 표준입니다. 이는 감사(audit) 상황에서 기록의 진정성을 입증하는 근거가 됩니다. 보험청구 후라고 해서 정정이 일률적으로 금지되는 것은 아니며, 오히려 청구 내역과 진료기록의 불일치가 발견된 경우 정정 절차를 통해 바로잡는 것이 적절합니다. 다만 정정 시점과 사유가 명확히 기록되어야 사후에 문제가 되지 않습니다.

치과위생사는 진료기록 작성과 관리에 실무적으로 깊이 관여하므로, 정정 요구 시 변경 이력(change log)을 남기는 원칙을 숙지해야 합니다. 구두로만 설명하고 기록을 바꾸지 않는 것은 환자의 정당한 권리를 방치하는 것이며, 작성자의 서명 없이 새 기록으로 교체하는 것은 기록의 진정성을 훼손하는 행위입니다.