아래이틀신경 전달마취 뒤 입벌림장애가 생겼다. 가능한 원인은?

바늘 경로의 근육 손상이나 출혈은 전달마취 후 입벌림장애를 일으킬 수 있다.

아래이틀신경 전달마취(inferior alveolar nerve block, IANB)는 아래턱 뒤쪽 치아를 마취할 때 가장 흔히 쓰이는 술식이지만, 시술 과정에서 주사침이 주변 해부 구조물을 자극하거나 손상시켜 여러 합병증이 발생할 수 있다. 그중 입벌림장애(trismus, 개구장애)는 마취 후 환자가 입을 벌리기 어려워지는 대표적인 합병증으로, 저작근의 불수의적 연축이나 기능 이상으로 인해 발생한다^[1][4].

이 문제에서 정답은 안쪽날개근(medial pterygoid muscle)의 자극이나 혈종이다. 아래이틀신경 전달마취를 시행할 때 주사침은 아래턱가지(mandibular ramus)의 안쪽 면에 위치한 아래이틀신경구(하치조신경구) 부위를 향해 진입하는데, 이 경로의 바로 안쪽에는 안쪽날개근이 위치한다. 주사침이 이 근육을 직접 찌르거나, 근육 내 출혈로 혈종(hematoma)이 생기면 근육의 연축(myospasm)과 염증 반응이 유발되어 입을 벌리는 데 제한이 생긴다^[2].

아래이틀신경 전달마취 후 발생하는 입벌림장애의 가장 흔한 기전은 안쪽날개근의 직접적인 손상, 근육 내 출혈, 또는 이로 인한 근연축이다. Wright EF의 증례보고에서는 아래이틀신경 전달마취를 3회 받은 환자에게서 다음 날 안쪽날개근 연축에 의한 입벌림장애가 발생했으며, 입을 벌리려 할 때 안쪽날개근 부위에 뚜렷한 통증이 있었으나 부종이나 림프절병증, 발열은 없었다고 보고하였다^[2]. 이는 감염에 의한 입벌림장애와 달리 근육 손상 자체가 원인임을 시사한다.

입벌림장애의 원인을 감별할 때는 다음과 같은 표로 정리할 수 있다.

구분	안쪽날개근 손상(근연축)	감염에 의한 입벌림장애
주요 기전	주사침에 의한 근육 직접 손상, 혈종, 근연축	주사 부위의 세균 감염, 농양 형성
임상 양상	입벌림 제한과 근육 통증이 주 증상, 부종이나 발열은 드묾	부종, 발열, 림프절병증, 연하통 등 전신/국소 염증 징후 동반
치료 방향	온찜질, 근육 신장 운동, 진통제 또는 근이완제, 필요 시 물리치료 의뢰	항생제 투여, 배농, 원인 감염원 제거

혼동 주의! 입벌림장애가 생겼다고 해서 무조건 감염을 먼저 의심해서는 안 된다. 아래이틀신경 전달마취 직후나 다음 날 발생한 입벌림장애에서 부종, 발열, 림프절병증이 없다면 안쪽날개근의 기계적 손상이나 혈종에 의한 근연축 가능성이 높다^[2]. 반면 시술 후 수일이 지나 통증과 부종, 발열이 동반되면서 입이 안 벌어진다면 주사 부위의 감염으로 인한 염증성 입벌림장애를 고려해야 한다.

나머지 보기를 살펴보면, 혀밑신경(hypoglossal nerve)의 절단은 아래이틀신경 전달마취의 합병증으로 거론될 수 있으나, 혀밑신경이 손상되면 주로 혀의 운동 장애와 편위가 나타나며 입벌림장애의 직접적인 원인은 아니다. 귀밑샘관(parotid duct) 폐쇄는 타액 저류와 귀밑샘 부종을 유발할 수 있지만 아래이틀신경 전달마취의 주사 경로와는 해부학적으로 거리가 있어 입벌림장애의 원인으로 보기 어렵다. 위턱굴 천공(maxillary sinus perforation)은 위턱의 마취나 발치 시 발생하는 합병증이며 아래이틀신경 전달마취와는 무관하다. 사기질 탈회(enamel decalcification)는 치아 우식의 초기 단계로 마취 합병증과 관련이 없다.

아래이틀신경 전달마취는 안전성과 효과가 높은 술식이지만, 입벌림장애를 비롯한 합병증이 발생할 수 있으므로 시술 전 해부학적 구조를 정확히 숙지하고 주사침의 진입 방향과 깊이를 신중하게 조절해야 한다^[1][3]. 특히 주사침이 안쪽날개근을 향해 과도하게 깊이 들어가지 않도록 주의하고, 흡인(aspiration)을 통해 혈관 내 주입 여부를 확인하는 것이 중요하다. 입벌림장애가 발생한 경우에는 온찜질과 부드러운 근육 신장 운동, 필요 시 진통제나 근이완제를 사용하며 증상이 지속되면 물리치료 의뢰를 고려한다^[2].