환자가 흉통을 호소해 진료를 중단하고 처방받은 니트로글리세린을 사용했으나 통증이 지속된다. 다음 조치는?

휴식과 처방약에도 지속되는 흉통은 심근경색 가능성을 고려해 응급 대응과 신속한 이송이 필요하다.

치과 진료 중 발생할 수 있는 응급 상황에서 흉통은 단순한 불안이나 과호흡이 아니라 심근허혈(myocardial ischemia) 가능성을 반드시 염두에 두어야 하는 증상이다. 특히 환자가 이미 니트로글리세린을 처방받아 사용했음에도 통증이 지속된다는 것은 안정형 협심증이 아닌 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)으로 진행 중일 가능성이 높다는 강력한 신호이다.

핵심 병태생리 ACS는 관상동맥 내 죽상경화반(atherosclerotic plaque) 파열이나 미란으로 혈전이 형성되어 관상동맥 혈류가 급격히 차단되는 스펙트럼 질환이다. 여기에는 불안정형 협심증(unstable angina), 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI), ST분절상승 심근경색(STEMI)이 포함된다^[3]. 니트로글리세린은 정맥 확장으로 전부하를 줄이고 관상동맥을 확장해 일시적으로 증상을 완화할 수 있지만, 혈전에 의한 완전 폐색이나 진행 중인 경색에서는 효과가 제한적이다. 따라서 니트로글리세린 투여 후에도 통증이 지속되면 약물로 조절되지 않는 ACS로 간주하고 즉각적인 응급의료체계 활성화가 필요하다.

치과 임상에서의 적용 치과 치료 중 환자가 흉통을 호소하면 즉시 진료를 중단하고 환자를 편안한 자세로 유지한다. 병력에서 관상동맥질환이 있고 니트로글리세린을 소지한 경우, 환자가 평소 사용하던 용법에 따라 설하정을 투여하도록 돕는다. 핵심! 니트로글리세린은 혈압 강하를 유발하므로 투여 전 혈압을 확인하고, 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이거나 서맥(심박수 50회/분 미만)인 경우 추가 투여를 보류해야 한다. 첫 투여 후 5분이 지나도 통증이 지속되면 ACS를 의심해야 하며, 이는 응급의료체계 활성화의 적응증에 해당한다^[1][2].

감별해야 할 상황 흉통의 원인은 다양하지만, 치과 진료 중 발생한 흉통에서 ACS를 배제하기 전까지는 다른 원인으로 단정해서는 안 된다. ACS는 응급실에서 가장 흔한 주소 중 하나이며, 진단과 관리 실패는 의료법적 분쟁의 흔한 원인이 된다^[3]. 특히 불안정형 협심증은 안정 시 발생하거나 기존 협심증의 빈도·강도·지속시간이 증가하는 양상을 보이며, 니트로글리세린에 반응하지 않는 경우가 많다. 혼동 주의! 치과 불안으로 인한 과호흡이나 공황발작도 흉통을 유발할 수 있으나, 이는 진단적 배제 사항이지 초기 대응의 기준이 될 수 없다. 관상동맥질환 병력이 있는 환자라면 더욱 ACS 가능성을 우선 고려해야 한다.

구분	안정형 협심증	급성관상동맥증후군(ACS)
발생 상황	운동·스트레스 시	안정 시 또는 기존 패턴 악화
니트로글리세린 반응	대개 수 분 내 완화	반응 없거나 불완전
병태생리	고정 협착에 의한 수요-공급 불균형	죽상경화반 파열·혈전 형성
조치	휴식·약물로 조절 가능	즉시 응급의료체계 활성화

응급 대응의 실제 ACS가 의심되면 환자를 혼자 두지 말고, 활력징후를 반복 측정하면서 응급의료체계(119)를 즉시 활성화한다. 산소포화도가 90% 미만이면 산소를 투여하고, 아스피린에 금기가 없다면 162~325 mg을 씹어서 복용하도록 하는 것이 ACS 초기 관리의 핵심이다^[1][2]. 치과의사가 도착하기 전까지 치과위생사는 기본소생술 장비와 자동심장충격기를 준비하고, 환자의 의식과 호흡을 지속적으로 관찰해야 한다. 진료 재개는 ACS가 배제되고 환자가 안정된 이후에만 고려할 수 있다.