진료기록부는 법적 증거이자 진료 연속성의 근거이므로, 수정 시 원기록을 삭제하거나 덮어쓰면 안 된다. 수정 전 내용이 그대로 보이도록 한 줄 긋고, 수정한 날짜와 수정 사유를 함께 기재한다.
수정은 수정액이나 테이프로 가리지 않고, 원기록 옆이나 위에 정정 내용을 덧붙이는 방식으로 한다. 전자차트라면 수정 이력이 자동으로 남도록 로그 기능을 활성화한다.
보존기간은 진료 종료일부터 기산되며, 수정 시점부터 새로 시작되지 않는다. 진료 종료 후에도 법정 보존기간 동안 기록을 유지해야 한다.
환자 동의가 있어도 원기록 삭제는 불가하며, 보험청구 전이라도 수정 이력을 반드시 남겨야 한다. 원기록을 지우면 기록의 진정성이 의심받아 의료분쟁 시 불리하게 작용할 수 있다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.