팔에서 분출성 출혈이 계속되고 직접 압박으로도 조절되지 않는다. 가장 적절한 조치는?

정답은 지침에 따라 지혈대를 적용하고 적용 시각을 기록한다이다. 직접 압박으로 조절되지 않는 생명 위협성 사지 출혈은 지침에 따른 지혈대 적용을 고려하고 적용 시각을 기록해야 한다. 압박을 중단해 상처를 씻거나 환자를 걷게 하면 출혈이 악화될 수 있다. 다른 선택지는 제시된 상황의 우선 기준을 충족하지 못하거나 조건이 달라 적용할 수 없다.

팔에서 분출성(spurting) 출혈이 지속되고 직접 압박(direct pressure)으로 조절되지 않는 상황은 동맥(artery) 손상을 강하게 시사합니다. 분출성 출혈은 심장 박동에 맞춰 혈액이 뿜어져 나오는 양상으로, 단순 정맥 출혈과 달리 상당한 혈액 손실이 빠르게 진행될 수 있습니다. 환자가 창백(pallor)하지만 의식이 있다는 것은 아직 보상성 쇼크(compensated shock) 단계일 가능성이 높아, 지금이 출혈을 확실하게 통제할 골든타임입니다.

직접 압박으로 조절되지 않는 사지의 대량 출혈에서는 지혈대(tourniquet) 적용이 가장 우선되는 병원전 처치입니다. 민간 외상 환자 105명을 분석한 연구에서, 병원전 또는 응급실에서 지혈대가 적용된 환자들을 검토한 결과 지혈대는 주요 사지 외상(major limb trauma)의 출혈 통제에 안전하고 적절하게 사용될 수 있음이 확인되었습니다 ^[1]. 특히 이 연구에서는 절대적 적응증(absolute indication)에 해당하는 환자, 즉 사지 손상으로 2시간 이내 수술이 필요했던 경우에서 지혈대 사용의 정당성이 뒷받침되었습니다.

혼동 주의! 출혈 부위를 심장보다 낮추는 조치는 중력에 의해 출혈을 악화시킬 수 있어 금기입니다. 사지 출혈에서는 오히려 거상(elevation)이 전통적으로 언급되지만, 직접 압박이 실패한 동맥성 출혈에서는 거상만으로는 충분하지 않으며 지혈대 적용이 필요합니다. 또한 환자를 걷게 하는 것은 쇼크를 악화시키고 불필요한 움직임으로 혈전 형성을 방해하므로 피해야 합니다.

팔(전완, forearm)의 동맥 열상(arterial laceration)은 요골동맥(radial artery) 또는 척골동맥(ulnar artery) 단독 손상일 수도, 정맥·힘줄·신경을 포함한 복합 손상일 수도 있습니다 ^[3]. 병원전 단계에서는 어떤 혈관이 손상되었는지 정확히 감별하는 것보다, 출혈 통제와 빠른 이송이 우선입니다. 전완은 지혈대 적용이 용이한 해부학적 위치로, 상완(brachial artery) 부위에 적용하면 요골·척골 동맥으로 가는 혈류를 동시에 차단할 수 있습니다.

지혈대 적용 시에는 적용 시각을 반드시 기록해야 합니다. 이는 병원 도착 후 의료진이 허혈 시간(ischemia time)을 평가하고, 지혈대 해제 또는 전환(conversion) 시점을 결정하는 데 필수적인 정보입니다. 중국의 주요 외상 병원전 관리 전문가 합의에서도 병원전 주요 외상 처치의 핵심 기술과 프로토콜을 표준화하면서 출혈 통제를 포함한 체계적 접근을 강조하고 있습니다 ^[4]. 지혈대는 출혈 부위보다 근위부(proximal), 즉 심장 쪽에 피부에 직접 닿지 않게 적용하고, 출혈이 멈출 때까지 조입니다.

군인을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 병원전 지혈대 적용과 외상후스트레스장애(PTSD) 발생 사이의 연관성을 평가했습니다 ^[2]. 지혈대 적용 자체가 정신적 외상을 유발할 가능성도 고려해야 하지만, 출혈로 인한 사망을 예방하는 것이 최우선 목표이므로, 직접 압박 실패 시 지혈대 적용을 주저해서는 안 됩니다. PTSD는 이후 치료적 접근으로 관리할 문제이며, 현장에서의 생명 보존이 더 급선무입니다.

핵심! 분출성 출혈 + 직접 압박 실패 = 지혈대 적응증입니다. 적용 후에는 적용 시각을 기록하고, 절대 지혈대를 풀거나 압박을 중단하지 않은 상태로 이송합니다. 상처 세척은 출혈이 완전히 통제된 이후 병원 환경에서 고려할 사항입니다.