환자에게 벽을 밀게 하였더니 한쪽 어깨뼈의 안쪽모서리가 가슴우리에서 들려 날개처럼 튀어나왔다. 약화가 의심되는 근육과 신경으로 옳게 짝지어진 것은?

날개어깨뼈는 앞톱니근의 약화로 어깨뼈를 가슴우리에 붙여 고정하지 못할 때 나타나며, 이 근육은 긴가슴신경의 지배를 받는다. 벽 밀기처럼 어깨뼈를 앞으로 내미는 동작에서 뚜렷해지고, 등세모근 약화에서는 어깨뼈가 아래쪽으로 돌아가며 다른 양상을 보인다.

날개어깨뼈(scapular winging): 앞톱니근과 긴가슴신경

벽을 앞으로 미는 동작은 앞톱니근이 어깨뼈를 가슴우리에 붙여 안정시키면서 앞으로 내미는 기능을 확인하는 대표적인 검사입니다. 이때 한쪽 어깨뼈의 안쪽모서리가 들려 날개처럼 튀어나온다면 앞톱니근이 제 역할을 하지 못한다는 뜻이며, 이 근육을 지배하는 신경까지 함께 묻는 문제입니다.

보기 1번 앞톱니근 — 긴가슴신경이 맞는 짝입니다. 앞톱니근은 C5-C7 신경뿌리에서 나오는 긴가슴신경이 지배하며, 여덟 번째 또는 아홉 번째 갈비뼈까지 어깨뼈 안쪽모서리 안쪽면에 붙어 어깨뼈를 앞으로 당기고 위쪽 돌림을 돕습니다. 신경이 손상되거나 눌리면 근육이 약해져 어깨뼈 안쪽모서리가 가슴우리에서 떠오릅니다.

문헌에서 날개어깨뼈의 흔한 원인으로 보고되는 것은 긴가슴신경 손상으로 인한 앞톱니근 기능 이상이며, 이때는 안쪽 날개(medial winging)가 나타납니다.^[1] 앞톱니근 마비 환자는 통증과 약화, 어깨 올림 제한과 함께 어깨뼈가 안쪽으로 이동하고 아래각이 정중선 쪽으로 돌며 척추모서리가 튀어나오는 소견을 보일 수 있습니다.^[2]

보기별 해설

2번: 등세모근 — 더부신경 — 짝 자체는 맞습니다. 등세모근은 더부신경(부신경)의 지배를 받습니다. 하지만 이 근육이 약해지면 가쪽 날개 양상이 나타납니다. 더부신경 손상으로 등세모근이 탈신경되면 가쪽 날개어깨뼈와 어깨 통증, 팔 올림 장애가 생길 수 있습니다.^[3] 벽 밀기에서 안쪽모서리가 들리는 이 문제의 양상과는 구분됩니다.

3번: 마름근 — 등쪽어깨신경 — 마름근은 등쪽어깨신경의 지배를 받으며 어깨뼈를 안쪽으로 모으고 아래쪽으로 돌립니다. 약해지면 어깨뼈 아래각이 바깥으로 돌아가는 형태가 되어 일부 날개 소견을 보일 수 있으나, 벽 밀기 때 두드러지는 전형적인 소견은 앞톱니근 약화입니다.

4번: 어깨올림근 — 등쪽어깨신경 — 어깨올림근은 어깨뼈를 올리고 아래쪽 돌림을 돕습니다. 어깨를 으쓱하는 동작이 약해지는 것이 주된 소견이며 날개어깨뼈의 대표 원인이 아닙니다.

5번: 넓은등근 — 가슴등신경 — 넓은등근은 팔을 뒤로 당기고 안쪽으로 돌리는 근육으로 가슴등신경의 지배를 받습니다. 어깨뼈를 가슴우리에 붙여 고정하는 일차 근육이 아니므로 날개 소견과 직접 연결되지 않습니다.

시험 포인트

검사 방식과 근육을 짝으로 기억하면 편합니다. 벽 밀기나 팔을 앞으로 내미는 동작에서 두드러지면 앞톱니근과 긴가슴신경, 팔을 옆으로 벌릴 때 가쪽 날개가 두드러지고 어깨 으쓱이 약하면 등세모근과 더부신경입니다. 긴가슴신경은 겨드랑이 쪽 가슴 옆면을 따라 내려가므로 무거운 가방을 오래 메거나 유방 수술이나 흉관 삽입, 겨드랑이 수술 뒤에 다치기 쉽습니다.

재활에서는 앞톱니근 강화와 어깨뼈 안정화 운동을 시행하되, 신경 손상이 의심되면 근전도 검사와 의료진 평가가 선행되어야 하고 어깨를 과도하게 올리는 동작은 피하도록 지도합니다.

정리하면 벽을 밀 때 안쪽모서리가 튀어나오는 날개어깨뼈는 긴가슴신경 손상에 의한 앞톱니근 약화를 가장 먼저 의심하며, 등세모근 약화는 가쪽 양상으로 구분합니다.