소프 형식으로 기록할 때 관절가동범위와 근력 등급 같은 측정값을 적는 항목으로 옳은 것은?

객관적 자료에는 관찰과 측정으로 얻은 값, 즉 관절가동범위와 근력 등급, 활력징후, 검사 결과를 적는다. 환자가 말한 증상은 주관적 자료에, 두 자료를 해석한 판단은 평가에, 앞으로의 중재 방향은 계획에 적는다. 약어는 기관이 정한 목록 안에서만 사용해야 오해를 줄일 수 있다.

SOAP 기록에서 객관적 자료(O)에 들어가는 내용

이 문제는 물리치료 기록 형식인 SOAP 노트에서 어떤 정보가 어느 항목에 속하는지를 묻습니다. 기록은 치료의 연속성과 의사소통, 법적 근거의 역할을 하므로 치료사가 공통된 틀로 정보를 나누어 적는 연습이 필요하며, 국시에서는 항목 이름과 내용을 짝짓는 형태로 자주 출제됩니다.

정답은 2번입니다. SOAP은 S(Subjective, 주관적 자료), O(Objective, 객관적 자료), A(Assessment, 평가), P(Plan, 계획)의 머리글자입니다. 관절가동범위나 근력 등급처럼 검사자가 직접 측정하고 관찰하여 얻은 값은 O에 기록합니다. SOAP 기반 서식을 도입한 한 임상 감사에서는 신체 검진과 검사 결과의 기록이 더 일관되게 이루어지는 등 객관적 기록이 개선되었다고 보고합니다.^[1] 구조화된 틀은 정보 공유의 일관성을 높이고 오류를 줄이려는 목적이 있다고 정리됩니다.

보기별 해설

1번: 목표 — 목표는 치료로 달성하려는 결과로, 계획(P)이나 평가(A)와 함께 적는 내용이며 측정값을 적는 곳이 아닙니다. 기관에 따라 단기·장기 목표를 평가나 계획 안에 포함하기도 합니다.

3번: 주관적 자료 — 환자가 직접 호소하는 증상, 통증 정도에 대한 말, 과거 병력과 기대 같은 정보입니다. 환자가 말한 통증 점수는 주관적 자료에 들어가고 치료사가 측정한 관절각도는 객관적 자료에 들어갑니다.

4번: 평가 — S와 O 자료를 종합하여 치료사가 내린 임상적 판단, 기능 제한의 원인, 호전 정도를 적습니다. 숫자 자체보다 그 숫자가 의미하는 바를 해석하는 곳입니다.

5번: 계획 — 앞으로 시행할 중재, 빈도와 기간, 가정 운동 지도, 재평가 일정을 적습니다.

임상 적용 관점

실제 기록에서는 같은 정보를 어느 항목에 쓸지 헷갈리는 경우가 많습니다. 간단한 기준은 누가 측정해도 같은 값이 나올 수 있는가입니다. 어깨 굽힘 가동범위 110도, 도수근력검사 3등급, 혈압과 맥박 같은 값은 객관적 자료이고, 환자가 오늘은 어깨가 덜 아프다고 말한 것은 주관적 자료입니다. 측정 도구와 자세, 좌우 구분까지 함께 적어야 다음 치료사가 같은 방식으로 재측정하여 변화를 비교할 수 있습니다.

약어는 기관이 정한 목록 안에서만 사용해야 읽는 사람의 오해를 막을 수 있습니다. 정리하면, 관절가동범위와 근력 등급 같은 측정값은 SOAP의 객관적 자료(O)에 기록합니다.