검사자가 발꿈치뼈를 잡고 발목을 안쪽으로 기울이자 가쪽 관절 틈이 크게 벌어졌다. 이 소견이 시사하는 손상은?

거골경사 검사는 발꿈치뼈를 잡고 발목을 안쪽으로 기울여 목말뼈가 기울어지는 정도를 보는 방법으로 가쪽 인대 가운데 발꿈치종아리인대의 손상을 평가한다. 기울어짐이 반대쪽보다 뚜렷하게 크면 인대의 이완이나 파열을 의심한다.

발목을 안쪽으로 기울이는 검사는 발목 내번 스트레스 검사(inversion stress test) 또는 거골 경사 검사(talar tilt test)로 부르며, 가쪽 관절 틈이 벌어지는 소견은 가쪽 발목인대 복합체(lateral ankle ligament complex)의 손상을 시사합니다. 검사자가 발꿈치뼈(종골, calcaneus)를 잡고 발목을 안쪽으로 기울이면 거골(talus)이 경골 천장에 대해 안쪽으로 회전하면서 가쪽 관절 간격이 벌어지는데, 정상적으로는 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament, ATFL)와 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament, CFL)가 이 움직임을 제한합니다.

사체 연구^[1]에 따르면, 거골 경사 검사에서 가쪽 인대에 가해지는 힘은 ATFL 단독 손상만으로는 거골 경사가 크게 증가하지 않으며, ATFL과 CFL의 복합 손상이 있어야 가쪽 관절 틈이 뚜렷하게 벌어집니다. 이는 CFL이 발목의 내번(inversion)과 뒤침(supination)을 일차적으로 제한하는 구조물이기 때문입니다. 따라서 검사자가 발목을 안쪽으로 기울였을 때 가쪽 관절 틈이 크게 벌어졌다는 소견은 CFL을 포함한 가쪽 인대 손상을 강하게 시사하므로, 보기 중 발꿈치종아리인대의 손상이 가장 적절합니다.

임상에서 거골 경사 검사의 양성 기준은 방사선 스트레스 검사에서 거골 경사각(talar tilt angle)을 측정하여 판정합니다. Ahovuo 등^[2]의 연구에서는 수술로 확진된 가쪽 인대 파열 환자의 58%에서 내번 스트레스 방사선 검사상 거골 경사각이 10도 이상으로 나타났고, 이 기준의 양성 예측도는 94%였습니다. 반면 Cox와 Hewes^[3]의 연구에서는 발목 손상 병력이 없는 건강한 젊은 성인 404개의 발목 중 거골 경사가 측정 가능했던 경우는 9.7%에 불과했고, 5도를 초과한 경우는 1.7%에 그쳤습니다. 이는 핵심! 정상 발목에서는 거골 경사가 거의 나타나지 않으므로, 내번 스트레스 검사에서 가쪽 관절 틈이 벌어지는 것은 단순한 관절 유연성이 아니라 인대 손상을 의미할 가능성이 높습니다.

혼동 주의! 발목을 바깥쪽으로 기울이는 외번 스트레스 검사(eversion stress test)에서 안쪽 관절 틈이 벌어지면 세모인대(deltoid ligament) 손상을 시사합니다. 이 문제는 발목을 안쪽으로 기울여 가쪽이 벌어졌으므로 세모인대가 아니라 가쪽 인대, 그중에서도 CFL 손상으로 해석해야 합니다. 발꿈치힘줄(아킬레스건) 파열은 톰슨 검사(Thompson test)로, 발바닥근막 파열은 발뒤꿈치 안쪽 통증과 압통으로 감별합니다. Breitenseher 등^[4]은 내번 스트레스 검사에서 가쪽 관절 간격의 확장을 비교적 정확히 측정할 수 있다고 하면서도, 거골 경사각의 해석에 대해 문헌마다 이견이 있음을 지적했습니다. MRI는 ATFL과 CFL의 삼차원적 주행 방향을 고려해 발목 위치와 영상면을 적절히 조합해야 각 인대의 손상을 정확히 평가할 수 있습니다.