어깨를 들어 올릴 때 특정 각도에서 통증이 생기는 환자에게서 봉우리 아래 공간이 좁아진 소견이 확인되었다. 이 상태의 분류로 옳은 것은?

어깨충돌은 봉우리와 부리봉우리인대 아래에서 돌림근띠가 눌리는 바깥쪽 충돌과 팔을 벌리고 바깥으로 돌린 자세에서 관절 안쪽 구조가 부딪히는 안쪽 충돌로 나눈다. 바깥쪽 충돌은 어깨뼈의 위치 이상과 돌림근띠 약화가 함께 관여하는 경우가 많다.

어깨를 들어 올릴 때 특정 각도에서 통증이 유발되고 영상 검사에서 봉우리 아래 공간(subacromial space)이 좁아진 소견이 확인된 경우, 이는 봉우리뼈(acromion)와 위팔뼈 큰결절(greater tuberosity) 사이에서 연부조직이 기계적으로 눌리는 병태생리를 시사한다. 보기 3번의 구조에 눌려 생기는 바깥쪽 충돌(external impingement)이 가장 타당한 분류이다.

어깨 충돌 증후군(shoulder impingement syndrome)은 봉우리 아래 공간에서 가시위근(supraspinatus) 힘줄, 봉우리밑 주머니(subacromial bursa), 위팔두갈래근 긴갈래(long head of biceps) 등이 봉우리뼈 앞쪽 1/3, 부리봉우리인대(coracoacromial ligament), 봉우리빗장관절(acromioclavicular joint) 아래쪽 면과 반복적으로 접촉하며 염증과 통증이 발생하는 질환이다. 팔을 올리는 동안 위팔뼈 큰결절이 봉우리뼈 쪽으로 접근하면서 봉우리 아래 공간이 좁아지는데, 특히 팔을 벌림(abduction)하거나 굽힘(flexion)할 때 60도에서 120도 사이의 ‘통증 호(arc)’ 구간에서 증상이 뚜렷해진다. 이 구간은 큰결절이 봉우리뼈 바로 아래를 통과하는 시점과 일치한다.

근거 자료 ^[1]은 봉우리 형태(acromial morphology)와 어깨뼈 조절(scapular control), 초음파상 충돌 소견이 봉우리 아래 통증 증후군(subacromial pain syndrome, SAPS) 환자의 비수술적 치료 결과와 어떤 연관이 있는지를 조사한 연구이다. 이 연구에서 봉우리 아래 공간의 협소함과 충돌이 단순한 영상 소견에 그치지 않고 실제 치료 예후와 연결될 수 있음을 다루고 있다는 점은, 문제에서 제시된 ‘봉우리 아래 공간이 좁아진 소견’이 임상적으로 의미 있는 구조적 충돌의 근거가 될 수 있음을 뒷받침한다.

근거 자료 ^[2]는 봉우리 형태가 봉우리 아래 충돌과 돌림근띠(rotator cuff) 질환의 병태생리에서 중요한 요소로 간주된다고 명시하고 있다. 특히 Bigliani 분류에 따른 봉우리뼈의 갈고리형(hooked type) 형태는 봉우리 아래 공간을 선천적으로 혹은 퇴행성으로 좁게 만들어 외부 충돌의 발생 위험을 높인다. 이는 보기 3번의 ‘구조에 눌려 생기는’ 기전과 직접적으로 연결된다. 봉우리뼈 자체의 골절(보기 5번)이나 빗장뼈 탈구(보기 1번)는 외상력이 뚜렷하고 영상에서 골절선이나 관절 정렬 이상이 관찰되므로, 단순히 봉우리 아래 공간 협소만으로는 우선 고려할 분류가 아니다.

근거 자료 ^[3]은 기능적 팔 올림 동안 위팔뼈 큰결절과 봉우리뼈 사이의 동적 관계를 실시간 초음파로 평가하는 FISUN 검사를 제안한 연구이다. 이 검사는 팔을 올리는 기능적 동작 중 봉우리 아래 공간이 어떻게 좁아지는지를 평가하도록 설계되었다. 문제에서 ‘어깨를 들어 올릴 때 특정 각도에서 통증이 생기는’ 상황은 바로 이러한 동적 충돌(dynamic impingement)의 전형적인 임상 양상이다. 팔을 올리는 동작에서만 증상이 재현되고 봉우리 아래 공간이 좁아져 있다면, 관절 안쪽에서 생기는 안쪽 충돌(internal impingement, 보기 4번)보다는 바깥쪽 구조물에 의한 외부 충돌을 먼저 의심하는 것이 타당하다. 안쪽 충돌은 주로 던지기 동작에서 관절와테두리(posterosuperior glenoid labrum)와 돌림근띠 관절면 사이의 접촉으로 발생하며, 봉우리 아래 공간 협소가 주된 소견은 아니다.

근거 자료 ^[4]는 부리봉우리인대(CAL)의 두께가 어깨 충돌 증후군과 연관이 있음을 MRI로 확인한 연구이다. 부리봉우리인대는 봉우리뼈 앞쪽과 부리돌기(coracoid process)를 연결하는 구조물로, 봉우리 아래 공간의 앞쪽 경계를 이룬다. 이 인대가 두꺼워지면 봉우리 아래 공간의 가용 용적이 줄어들어 위팔뼈 큰결절이 통과할 때 연부조직을 압박하는 외부 충돌이 발생할 수 있다. 봉우리 아래 공간의 협소는 봉우리뼈의 형태뿐 아니라 부리봉우리인대의 비후, 봉우리밑 주머니의 염증성 부종, 어깨뼈 주위 근육의 조절 저하 등 다양한 구조적·기능적 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다.

혼동 주의! 위팔뼈 몸통의 피로골절(보기 2번)은 반복적인 과사용이나 군사 훈련 등에서 발생할 수 있으나, 통증이 팔 올림 각도에 따라 뚜렷이 변하는 양상보다는 지속적인 깊은 통증과 국소 압통이 주된 특징이다. 봉우리 아래 공간 협소라는 영상 소견과 직접 연결되지 않는다.

핵심! 어깨를 들어 올릴 때 특정 각도에서 통증이 재현되고 봉우리 아래 공간이 좁아져 있다면, 이는 위팔뼈 큰결절과 봉우리뼈·부리봉우리인대 사이의 기계적 접촉에 의한 바깥쪽 충돌로 분류한다. 팔을 올리는 동작에서 봉우리 아래 공간이 좁아지며 연부조직이 눌리는 병태생리가 임상 증상과 영상 소견을 함께 설명하는 가장 일관된 기전이다.