당뇨병성 신경병증으로 생긴 저리고 타는 듯한 통증을 줄이기 위해 적용할 수 있는 전기치료로 옳은 것은?

신경병증 통증에는 굵은 감각신경을 흥분시켜 척수에서 통증 전달을 억제하는 감각수준의 경피신경전기자극이 쓰인다. 강한 근수축을 만드는 자극은 통증을 오히려 키울 수 있고, 감각이 떨어진 발에는 강도 조절과 피부 확인이 특히 중요하다.

당뇨병성 신경병증(diabetic peripheral neuropathy, DPN)에서 나타나는 저리고 타는 듯한 통증은 신경섬유의 진행성 변성과 말초 및 중추 감작에 의해 발생하는 신경병성 통증(neuropathic pain)입니다. 이 통증은 일반적인 진통제에 반응이 적고, 약물치료는 대증적이며 부작용 위험이 있어 비약물적 접근이 중요합니다 ^[1].

보기별 기전 분석

1번 탈신경 근육용 긴 지속시간 직류는 하위운동신경원 손상으로 신경지배가 소실된 근육의 변성과 섬유화를 지연시키기 위해 사용하는 전기자극입니다. 당뇨병성 신경병증은 축삭 변성이 주된 병리이나, 통증 조절이 목적이라면 탈신경 근육 자극이 아니라 감각신경 조절을 우선해야 합니다. 통증 완화 기전과는 직접적인 관련이 없습니다.

2번 고강도 간섭전류로 강한 수축 유발은 근수축을 통해 부종 감소나 근력 강화를 노리는 방식입니다. 그러나 신경병성 통증에서 강한 운동 수준의 자극은 오히려 말초 구심성 유해입력을 증가시키고 중추 감작을 악화시킬 수 있어 통증 조절 목적으로는 적절하지 않습니다.

3번 전기자극 없이 온열만 적용은 표재성 온열이 혈류를 증가시키고 근이완을 유도할 수는 있으나, 신경병성 통증의 발생 기전인 이소성 발화(ectopic discharge)나 하행성 억제계 활성화에는 직접 작용하지 못합니다. 감각 저하가 동반된 환자에서는 화상 위험도 있어 단독 적용은 부적절합니다.

5번 최대 강도의 신경근전기자극은 강한 근수축을 유발하여 근력 증진을 목적으로 하며, 통증이 있는 부위에 최대 강도 자극을 가하면 오히려 불편감과 통증을 악화시킬 수 있습니다.

정답의 근거: 감각수준 TENS

당뇨병성 말초신경병증 환자에서 경피신경전기자극(TENS)은 감각수준의 강도로 적용하여 통증을 유의하게 감소시키는 근거가 확인됩니다. Kulikova 등 ^[2]의 연구에서는 원위 다발신경병증(distal polyneuropathy) 환자를 대상으로 고빈도 및 저빈도 TENS를 적용한 후 다면적 통증 평가에서 진통 효과를 확인하였습니다. Al-Zamil 등 ^[3]의 무작위 대조시험에서도 비골신경과 경골신경에 직접 적용한 TENS가 당뇨병성 다발신경병증 환자의 감각 및 운동 장애를 회복시키는 데 효과적임을 보고하였습니다.

TENS의 진통 기전은 관문조절설(gate control theory)에 따라 굵은 유수신경섬유(A-beta)를 선택적으로 활성화하여 척수 후각에서 통증 전달을 억제하고, 저빈도 자극 시에는 내인성 아편유사제(endogenous opioid) 분비를 촉진하여 하행성 억제계를 활성화합니다. 감각수준의 강도는 저림이나 따끔거림을 느끼되 근수축이 일어나지 않는 범위로, 통증 조절에 충분한 구심성 입력을 제공하면서도 추가적인 조직 손상이나 불편감을 유발하지 않는 핵심 적용 원칙입니다.

혼동 주의! TENS의 강도는 감각역치(sensory threshold)보다 높고 운동역치(motor threshold)보다 낮은 수준이어야 합니다. 근수축이 보이면 강도가 너무 높은 것이며, 이는 통증 조절보다 근자극에 해당합니다.

핵심! 당뇨병성 신경병증 환자는 감각 저하가 동반되므로 전극 부위의 피부 상태를 확인하고, 자극 강도를 환자의 주관적 감각에 맞추어 조절해야 합니다. 감각이 둔한 부위에 과도한 강도를 적용하면 피부 손상이 발생할 수 있습니다.

Shi 등 ^[4]의 네트워크 메타분석에서도 비침습적 신경조절술이 만성 말초 신경병성 통증에 효과적임이 확인되어, TENS를 포함한 비침습적 접근이 당뇨병성 신경병증 통증 관리의 일차적 선택으로 고려될 수 있음을 뒷받침합니다.