다음 소견을 보이는 외상성 뇌손상 환자의 급성기 물리치료로 옳은 것은?

글래스고혼수척도 7점은 혼수 상태로, 이 시기에는 욕창과 구축, 폐합병증을 예방하는 것이 목표다. 규칙적인 자세변경과 수동 관절운동, 호흡 관리가 중심이 되며, 두개내압이 상승할 수 있으므로 급격한 체위 변화나 과도한 자극은 피한다.

외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 환자의 급성기 물리치료 원칙은 두개내압(intracranial pressure, ICP) 상승을 유발하지 않으면서 이차적 합병증을 예방하는 데 있다. 제시된 환자는 글래스고혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS) 7점으로 중증 뇌손상에 해당하고, 자발적 눈뜨기가 없으며 통증에 회피 반응만 보이는 상태이므로 능동적 훈련보다는 침상에서 수행 가능한 수동적 중재가 급성기에 적합하다. ^[1]

급성기 중재의 근거
두개내압 상승 위험이 있는 중증 뇌손상 환자에서 조기 기립이나 고강도 운동은 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 불안정하게 만들 수 있다. 두개내압은 체위 변경, 통증, 과도한 근수축, 발살바 조작(Valsalva maneuver) 등에 의해 쉽게 상승하므로, 급성기에는 두개내압 모니터링 하에 점진적으로 중재 강도를 조절해야 한다. ^[3] 특히 GCS 7점은 중증 뇌손상 범주로, 자발적 움직임이 거의 없고 통증 자극에 대한 회피 반응만 관찰되므로 능동적 참여를 요구하는 훈련은 적용이 어렵다.

보기별 판단 근거
1번 앉은자세 균형훈련은 체간 조절과 의식 수준의 회복이 선행되어야 하므로 GCS 7점의 급성기 환자에게는 시기상조이다. 2번 보행보조기 보행은 중증 뇌손상 급성기에 체중부하와 균형 능력이 뒷받침되지 않아 낙상과 두개내압 상승 위험을 높인다. 3번 고강도 저항운동은 과도한 근수축으로 흉강내압과 복압을 상승시켜 정맥 환류를 방해하고 두개내압을 급격히 올릴 수 있어 금기에 가깝다. 4번 경사침대 즉시 직립은 기립성 저혈압과 뇌관류압 저하를 유발할 수 있어 두개내압 상승 위험 환자에게는 단계적 적용이 필요하다. ^[2]

5번 자세변경과 수동 관절운동은 급성기 중증 뇌손상 환자에게 가장 안전하면서도 필수적인 중재이다. 자세변경은 욕창 예방과 분비물 배출, 폐환기 개선에 기여하고, 수동 관절운동은 관절구축과 이소성 골화(heterotopic ossification)의 위험을 낮춘다. ^[4] 다만 자세변경 시에는 두경부를 중립으로 유지하고, 과도한 고관절 굴곡이나 몸통 굴곡이 정맥 환류를 방해하지 않도록 주의해야 한다. 수동 관절운동도 통증을 유발하지 않는 범위에서 부드럽게 시행하여 교감신경 자극으로 인한 혈압·두개내압 상승을 피한다.

혼동 주의! 급성기 중증 뇌손상 환자에게 ‘조기 재활’이라는 개념이 무조건적인 조기 기립이나 능동 운동을 의미하는 것은 아니다. 조기 재활은 침상에서 시작하는 수동 관절가동범위 운동, 체위 배치, 자세변경부터 단계적으로 확장하는 것을 뜻한다. ^[2] 핵심! 두개내압 상승 위험이 있는 환자에서 가장 우선되는 물리치료 목표는 능동적 기능 회복이 아니라 이차적 합병증 예방과 안정적인 뇌관류 유지이다. ^[3]