어깨관절 벌림이 제한된 환자에게 오목위팔관절 가동술을 적용하려 한다. 위팔뼈머리를 활주시켜야 하는 방향은?

오목-볼록 법칙에 따라 볼록한 관절면인 위팔뼈머리는 뼈의 운동 방향과 반대로 활주한다. 벌림에서 뼈는 위쪽으로 움직이므로 관절면은 아래쪽으로 미끄러져야 하며, 따라서 아래쪽 활주를 적용한다. 방향을 뒤집으면 관절면이 충돌하여 증상이 악화된다.

어깨관절 벌림(abduction)이 제한된 환자에게 오목위팔관절(glenohumeral joint) 가동술을 적용할 때, 위팔뼈머리(humeral head)를 아래쪽으로 활주시키는 것이 정답이다. 이는 어깨관절의 볼록-오목 법칙(convex-concave rule)에 따른 움직임이다. 위팔뼈머리는 볼록한 관절면이고 어깨뼈의 관절오목(glenoid fossa)은 오목한 관절면이므로, 볼록한 위팔뼈머리가 오목한 관절오목 위에서 벌림 방향으로 구르고 미끄러질 때 관절가동술에서의 활주(glide)는 뼈의 구름(roll) 방향과 반대 방향으로 적용해야 관절의 정상적인 운동형상학(arthrokinematics)이 회복된다. 어깨관절 벌림 시 위팔뼈머리는 위쪽으로 구르면서 동시에 아래쪽으로 미끄러져야 관절오목 안에 안정적으로 머무를 수 있다. 벌림 제한이 있는 환자에서는 이 아래쪽 미끄러짐이 부족한 경우가 많으므로, 핵심! 위팔뼈머리를 아래쪽으로 활주시키는 아래쪽 가동술(inferior glide mobilization)을 적용한다.

근거 자료 ^[1]에서는 아래쪽 가동술이 어깨 기능장애 환자 치료에 사용된다고 명시하고 있으며, 어깨의 벌림 각도에 따라 아래쪽 활주의 효과가 달라질 수 있음을 시사한다. 특히 55도 벌림의 느슨한 관절꽉맞춤자세(open-packed position)나 90도 벌림 자세에서 아래쪽 가동술을 적용하는 것이 일반적인 임상 접근법으로 제시된다. 근거 자료 ^[2]에서도 아래쪽 가동술을 통해 위팔뼈머리를 관절오목 안에서 아래쪽으로 병진운동(translation)시키는 힘의 크기를 정량화하고자 하였으며, 이는 아래쪽 활주가 실제 관절낭의 신장과 관절 운동성 회복에 관여함을 보여준다. 근거 자료 ^[3]은 오십견(frozen shoulder) 환자에게 관절가동술과 스트레칭을 병행했을 때 기능적 호전이 있었다고 보고하여, 제한된 어깨관절에서 가동술의 임상적 유효성을 뒷받침한다. 근거 자료 ^[4]는 아래쪽 관절주머니(inferior capsule)의 뻣뻣함과 아래쪽 어깨관절의 아탈구(subluxation) 평가의 중요성을 다루며, 아래쪽 구조물의 유연성이 어깨관절 정렬과 기능에 핵심적임을 시사한다.

오답을 살펴보면, 뒤쪽 활주는 주로 가쪽돌림(external rotation) 제한 시, 앞쪽 활주는 안쪽돌림(internal rotation) 제한 시 적용한다. 가쪽 활주는 일반적인 볼록-오목 법칙의 주된 치료 방향이 아니며, 위쪽 활주는 벌림 시 위팔뼈머리가 위쪽으로 과도하게 올라가는 충돌증후군(impingement) 양상을 악화시킬 수 있다. 혼동 주의! 볼록-오목 법칙에서 구름과 활주의 방향은 반대이며, 어깨 벌림에서는 위쪽 구름에 대해 아래쪽 활주가 짝을 이룬다. 따라서 벌림 제한 환자에게는 아래쪽 가동술을 우선적으로 고려해야 하며, 이는 관절주머니 아래쪽 섬유의 신장과 위팔뼈머리의 정상적인 아래쪽 미끄러짐을 회복시켜 벌림 가동범위 증가에 기여한다.