문제의 핵심 맥락
이 사례는
뇌졸중 발병 2주의 아급성기 환자로, 앉은 자세 유지가 가능할 정도의 체간 안정성은 확보되었으나
마비측 어깨 아탈구(shoulder subluxation)와
견인 시 통증을 호소하고 있다. 일어서기 시 마비측 무릎의
과다폄(genu recurvatum)도 관찰되지만, 이는 체중지지 시 하지의 불안정성을 보여주는 소견이다. 물리치료 문제의 우선순위를 정할 때는
환자의 현재 기능 회복을 가로막는 가장 시급하고 직접적인 합병증을 먼저 해결해야 한다.
어깨 아탈구가 최우선 문제인 이유
뇌졸중 후 편마비 환자에서 어깨 아탈구는
최대 80%까지 발생하는 매우 흔한 근골격계 합병증이다
[1]. 발병 초기
이완성 단계(flaccid stage)에서 회전근개를 비롯한 어깨 주위 근육의 긴장도가 저하되면, 중력이 상완골을 아래로 당기면서
견봉-상완골 간격(acromion-humeral gap)이 넓어진다
[1]. 이 환자는 아탈구가
2횡지로 상당히 진행되어 있고 견인 시 통증까지 동반하므로, 이미
편마비 어깨 통증(hemiplegic shoulder pain, HSP)으로 이행할 위험이 높은 상태다.
HSP는 편마비 환자의 재활 참여를 저하시키고 기능 회복 결과를 악화시키는 주요 요인이다
[4]. 어깨 통증이 지속되면 상지 재활 훈련 자체가 어려워지고, 환자는 통증을 피하기 위해 마비측 상지를 움직이지 않으려는
학습된 비사용(learned non-use)에 빠질 수 있다.
어깨 아탈구와 통증을 방치한 채 보행 훈련이나 계단 훈련을 우선하면, 체중 이동이나 보조기 착용 과정에서 마비측 어깨에 반복적인 견인력이 가해져 통증이 악화될 수 있다. 따라서 현재 단계에서 가장 우선순위가 높은 물리치료 문제는 어깨 아탈구와 통증 관리다.
다른 보기들이 후순위인 이유
| 보기 | 현재 단계에서의 적절성 평가 |
|---|
| 1. 계단 오르내리기 훈련 | 일어서기 시 무릎 과다폄이 보일 만큼 하지 안정성이 부족하고, 앉은 자세 30초 유지 단계에서는 계단 훈련의 전제 조건(서기 균형, 편측 체중지지)이 충족되지 않음 |
| 2. 달리기 능력의 회복 | 발병 2주 차에 달리기는 기능적 목표로 시기상조이며, 하지의 선택적 운동 조절과 균형 능력이 확보된 이후에 고려할 과제 |
| 4. 보행 속도의 향상 | 보행 속도 향상은 독립 보행이 가능해진 이후의 목표로, 현재는 일어서기 단계에서 무릎 조절이 되지 않는 상황이므로 선행 과제가 아님 |
| 5. 마비측 손의 정교한 조작 | 어깨 아탈구와 통증이 있는 상태에서 원위부 정교 조작 훈련을 강행하면 상지 전체의 연쇄적 안정성이 무너져 오히려 통증을 유발할 수 있음 |
아탈구와 통증 관리의 구체적 접근
아급성기 뇌졸중 환자의 어깨 아탈구에 대해
슬링 현수 기반 능동 어깨 운동(sling suspension-based active shoulder exercises)이 효과적일 수 있다는 근거가 보고되고 있다
[1][2]. 슬링 현수는 상지의 무게를 부분적으로 지지해 주어, 중력에 의한 상완골의 하방 견인을 줄인 상태에서 능동 운동을 가능하게 한다
[1]. 이를 통해 회전근개와 어깨 주위 근육의 재활성화를 유도하고 견봉-상완골 간격의 회복을 기대할 수 있다.
또한 HSP는 다요인적(multifactorial) 상태로, 시간 경과에 따라 통증에 기여하는 기전이 달라질 수 있다
[3]. 발병 초기에는 아탈구로 인한 관절낭·인대의 견인과 연부조직 손상이 주된 원인이지만, 시간이 지나면
강직, 견관절 충돌, 복합부위통증증후군(CRPS) 등 다른 기전이 추가될 수 있다
[3][4].
핵심! 따라서 초기 단계에서 아탈구를 적극적으로 관리하여 통증의 만성화를 예방하는 것이 장기적인 재활 성과를 좌우한다.
혼동 주의! 무릎 과다폄도 분명한 문제이지만, 이는 체중지지 훈련과 하지 근력 강화를 통해 점진적으로 교정할 수 있는 기능적 결함이다. 반면 어깨 아탈구와 통증은 방치할 경우 상지 기능 회복 전체를 위협하는 합병증으로, 치료 우선순위에서 먼저 다루어야 한다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Effect of Sling Suspension-Based Active Shoulder Joint Exercises on Shoulder Subluxation in Subacute Stroke Patients.일반논문Killedar MT, Kanase SB. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.109397
- [2]
Management of Post-stroke Shoulder Subluxation Using Sling Suspension-Based Active Shoulder Exercises: A Case Report.케이스리포트Killedar MT, Kanase SB. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.111023
- [3]
Temporal trajectory and predictors of hemiplegic shoulder pain after stroke: a 12-month longitudinal clinical-ultrasound study.일반논문Cotellessa F, May MC, Guzzone V, Puce L, Picasso R, Pedrini R, Mori L, Murialdo A, Sassos D, Trompetto C, Formica M, Campanella W. (2026) · DOI: 10.23736/s1973-9087.26.09443-8
- [4]
Hemiplegic shoulder pain: an approach to diagnosis and management.일반논문Vasudevan JM, Browne BJ (2014) · DOI: 10.1016/j.pmr.2014.01.010