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학습 자료 둘러보기 →투약오류가 발생하면 활성 오류와 잠재 오류를 함께 분석해야 합니다. 활성 오류는 환자와 가까운 현장에서 의료진의 행동으로 발생하며 결과가 비교적 즉각적으로 나타납니다. 예를 들어 유사한 이름의 약물을 잘못 꺼내 투여한 행위가 이에 해당합니다.
잠재 오류는 시스템 설계 결함이나 조직 문화적 문제로 오랫동안 숨어 있다가 특정 조건에서 활성 오류를 유발합니다. 유사 포장 약물이 같은 서랍에 보관되도록 설계된 것이 대표적입니다.
투약 과정은 처방, 조제, 불출, 투여, 모니터링의 5단계를 거치며 단일 용량 제공에 80~200단계의 절차가 포함될 수 있습니다. 간호사는 업무 시간의 최대 40%를 투약 및 관리에 사용하므로 오류 가능성이 높은 영역입니다.
활성 오류 하나만 분석하면 근본 원인을 놓치기 쉽습니다. 간호사가 약물을 잘못 집은 행위 뒤에는 유사 포장 약물이 같은 서랍에 보관되도록 한 시스템 설계 결함이 자리하고 있을 수 있으므로, 누가 무엇을 잘못했는가보다 그 행동을 가능하게 한 조건을 질문해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.