대동맥 박리 진단을 받은 환자가 중환자실에 입실하였다. 간호사가 가장 우선적으로 관찰해야 할 것은?

대동맥 박리는 찢어진 내막이 분지 동맥의 입구를 막으면서 그 동맥이 담당하는 부위의 관류를 차단한다. 양팔의 혈압 차이가 이미 그 신호이므로, 요골·대퇴·발등 맥박을 좌우로 비교하며 강도와 대칭성의 변화를 추적하는 것이 관류 장애의 진행을 가장 빨리 잡아내는 방법이다. 의식과 동공, 소변량, 복통도 각각 뇌·신장·장간막 분지의 침범을 반영하는 중요한 지표이지만, 어느 분지가 막히든 공통으로 먼저 드러나는 것은 맥박의 좌우 차이다.

대동맥 박리(aortic dissection)는 대동맥 내막(intima)에 파열이 생겨 혈액이 중막(media) 안으로 들어가면서 혈관 벽이 세로 방향으로 갈라지는 응급 질환이다. 이 환자는 혈압 190/110 mmHg, 맥박 105회/분으로 교감신경이 강하게 활성화된 상태이며, 등으로 찢어지듯 뻗치는 통증은 박리가 진행 중임을 시사한다. 좌측 팔 혈압이 우측보다 낮다는 소견은 박리가 대동맥궁 분지혈관까지 침범하여 좌측 쇄골하동맥(subclavian artery) 혈류가 줄었을 가능성을 보여준다. 이런 상황에서 간호사가 가장 우선적으로 관찰해야 할 것은 말초 맥박의 좌우 대칭성과 강도이다.

대동맥 박리에서 박리편(intimal flap)이 분지혈관 입구를 막거나, 진강(true lumen)과 가강(false lumen) 사이의 압력 차이로 인해 분지혈관 관류가 달라지면 특정 사지나 장기로 가는 혈류가 감소한다. 이를 관류장애 증후군(malperfusion syndrome)이라고 하며, 수술 전후 의학적 관리에서 핵심적으로 대응해야 할 문제로 언급된다 ^[1]. 요골동맥이나 상완동맥 같은 말초 맥박을 좌우에서 비교하면 박리가 팔로 가는 혈관을 침범했는지 빠르게 파악할 수 있다. 이 환자는 이미 좌우 팔 혈압 차이가 확인되었으므로, 맥박의 좌우 대칭성과 강도를 지속적으로 사정하여 관류 저하가 진행하는지 감시하는 것이 가장 우선적인 간호 판단이다.

대동맥 박리는 전형적으로 갑작스럽고 심한 흉통이나 배부통으로 나타나지만, 무통성(painless)으로 진행하는 경우도 있다 ^[2]. 통증이 없더라도 초조(agitation), 호흡곤란, 복부 압통 같은 비특이적 징후만으로 나타날 수 있고, 이런 경우 진단이 늦어져 치명적이다 ^[2]. 따라서 통증의 유무나 강도만으로 중증도를 판단해서는 안 되며, 장기 관류 상태를 반영하는 객관적 지표를 지속적으로 확인해야 한다. 말초 맥박은 침습적 처치 없이 즉시 반복 측정할 수 있어 중환자실에서 우선순위가 높다.

고혈압은 대동맥 박리의 가장 중요한 위험인자이며, 조절되지 않은 고혈압 환자에서 대동맥 박리가 발생할 수 있다 ^[4]. 혈압이 높으면 대동맥 벽에 가해지는 전단응력(shear stress)이 커져 박리가 더 진행할 수 있으므로 혈압 조절 약물 정맥 주입이 시작된 것이다. 다만 혈압을 낮추는 과정에서도 분지혈관 관류가 유지되는지 확인해야 하는데, 말초 맥박의 좌우 대칭성과 강도는 혈압 조절이 특정 사지의 관류를 과도하게 떨어뜨리지 않는지 평가하는 지표가 된다. 수술 전후 관리에서 대동맥 전단응력을 줄이면서도 적절한 관류를 유지하는 것이 경쟁적 우선순위로 제시되는 이유이다 ^[1].

의식 수준과 동공 반응(1번)은 뇌혈관 침범 시 중요하지만, 이 환자처럼 말초 혈압 차이가 먼저 확인된 상황에서는 팔로 가는 혈관 침범을 직접 반영하는 맥박 사정이 더 우선적이다. 복부 통증과 장음(2번)은 장간막 허혈을, 시간당 소변량(3번)은 신장 관류를, 피부 색조와 말초 온도(4번)는 전신 관류 상태를 보는 지표이지만, 좌우 비대칭 병변을 가장 빠르게 확인할 수 있는 것은 말초 맥박의 좌우 비교이다. 대동맥 박리에서 분지혈관 침범은 혈관마다 다르게 나타나므로, 좌우 맥박의 대칭성과 강도를 먼저 확인하고 이후 장기별 관류 지표를 순차적으로 사정하는 접근이 타당하다.