신부전으로 인한 대사성 산증 환자에게 중탄산염을 투여하고 있다. 간호사가 가장 주의 깊게 관찰해야 할 전해질은?

중탄산염을 투여하면 혈중 pH가 오르면서 칼륨이 세포 안으로 이동해 혈청 칼륨이 빠르게 떨어진다. 산증 상태에서는 칼륨이 세포 밖으로 나와 있어 수치가 높게 보이지만, 교정과 함께 급격히 낮아져 부정맥을 일으킬 수 있으므로 심전도와 칼륨 수치를 함께 관찰해야 한다. 뾰족한 T파가 사라지는 변화를 추적하는 것도 이 때문이다. 신부전 환자는 칼륨 조절 능력 자체가 떨어져 양방향으로 위험이 커 더욱 주의가 필요하다.

중탄산나트륨(sodium bicarbonate)을 정맥 주입하면 혈액의 pH가 상승하면서 세포외액의 수소 이온(H⁺)이 세포 내로 이동하고, 그 대가로 세포 내 칼륨(K⁺)이 세포외액으로 이동합니다. 즉, 산증이 교정되는 과정에서 혈청 칼륨 농도가 추가로 낮아질 수 있습니다. 문제의 환자는 투여 전 혈청 칼륨이 5.8 mEq/L로 이미 고칼륨혈증(hyperkalemia) 상태이며, 심전도에서 뾰족한 T파(peaked T wave)가 관찰되고 있습니다. 뾰족한 T파는 고칼륨혈증의 가장 초기 심전도 소견으로, 칼륨 농도가 더 상승하면 QRS 확대, 동성파 소실, 심실세동 등 치명적 부정맥으로 진행할 수 있습니다.

이 환자에게 중탄산염을 투여하는 주된 목적은 대사성 산증을 교정하는 동시에 칼륨을 세포 내로 이동시켜 혈청 칼륨을 낮추는 것입니다. 따라서 투여 후에는 혈청 칼륨이 급격히 감소할 수 있으므로, 반대로 저칼륨혈증(hypokalemia)이 발생하지 않는지도 주의 깊게 관찰해야 합니다. 칼륨은 심근의 안정막 전위와 재분극에 핵심적인 전해질이므로, 칼륨 농도의 급격한 변화는 부정맥을 유발할 수 있습니다. 문제에서 지속적 심전도 감시가 적용 중인 것도 이러한 이유입니다.

신부전 환자에서 고칼륨혈증은 신장을 통한 칼륨 배설 저하로 인해 발생하며, BRASH 증후군에서도 고칼륨혈증이 서맥과 혈역학적 불안정성을 악화시키는 핵심 기전으로 작용합니다 ^[1]. 고칼륨혈증은 방실결절(AV node)의 전도를 억제하고 심근의 흥분성을 변화시켜 서맥과 쇼크를 유발하거나 악화시킬 수 있으므로, 중탄산염 투여 중 칼륨 농도의 변화 양상은 치료 효과와 부작용을 모두 반영하는 가장 중요한 지표입니다 ^[1].