유방암이 뼈로 전이된 환자의 검사 결과가 다음과 같다. 이 환자에게서 나타날 것으로 예상되는 소견은?

뼈로 전이된 종양이 뼈를 녹이면 칼슘이 혈액으로 대량 방출된다. 칼슘이 높아지면 신경근의 흥분성이 떨어져 근력이 약해지고 졸리며 혼돈이 나타나고, 장운동이 느려져 변비가 생긴다. 신장에서는 소변을 농축하는 능력이 떨어져 다뇨와 탈수가 동반되며, 이 환자의 하루 3,500 mL 소변량이 그 결과다. 입 주위 저림과 손목 경련은 칼슘이 낮을 때 신경근 흥분성이 높아져 생기는 정반대 소견이다.

핵심 병태생리: 악성 종양에 의한 체액성 고칼슘혈증(HHM)

이 환자는 유방암의 다발성 골전이와 함께 혈청 칼슘 13.2 mg/dL(정상 약 8.5~10.5 mg/dL)로 심한 고칼슘혈증 상태입니다. 알부민이 정상이므로 교정 칼슘을 계산할 필요 없이 실제 이온화 칼슘이 높은 상태로 해석할 수 있습니다. 악성 종양에서 고칼슘혈증이 발생하는 기전은 크게 두 가지입니다. 첫째는 골전이로 인한 국소적 파골세포 활성화(국소성 골용해성 고칼슘혈증), 둘째는 종양이 부갑상샘호르몬관련펩타이드(PTHrP)를 분비하여 전신적으로 칼슘을 올리는 체액성 고칼슘혈증(HHM, humoral hypercalcemia of malignancy)입니다 ^[1][2]. 이 환자는 다발성 골전이가 있으므로 두 기전이 함께 작용했을 가능성이 높습니다. 특히 유방암, 신세포암, 편평상피세포암 등은 PTHrP를 분비하여 HHM을 잘 일으키는 고형암으로 알려져 있습니다 ^[3]. PTHrP는 부갑상샘호르몬(PTH)과 유사하게 신장 원위세뇨관에서 칼슘 재흡수를 증가시키고, 뼈에서 파골세포를 활성화하여 혈청 칼슘을 상승시킵니다 ^[1][2].

임상 양상의 기전: 신경계, 신장, 위장관, 근육

고칼슘혈증의 증상은 칼슘 수치와 상승 속도에 따라 다양하지만, 이 환자처럼 13 mg/dL를 초과하는 중증 고칼슘혈증에서는 여러 장기의 기능 저하가 뚜렷하게 나타납니다. 우선 신경계 증상으로 기면(lethargy), 의식 저하, 인지 기능 장애가 발생합니다. 고칼슘혈증은 신경세포막의 흥분성을 감소시키고 신경전달을 둔화시켜, 말수가 줄고 자꾸 졸려 하는 증상으로 이어집니다 ^[1]. 제시된 근거 자료에서도 PTHrP 생성 종양 환자가 빠르게 진행하는 인지 저하로 내원한 사례가 보고되어 있습니다 ^[1]. 신장에서는 고칼슘혈증이 항이뇨호르몬(ADH)에 대한 신장 집합관의 반응을 저하시키고, 나트륨-칼륨 펌프 기능을 방해하여 나트륨과 수분의 재흡수를 감소시킵니다. 그 결과 삼투성 이뇨와 유사한 효과로 다뇨(polyuria)가 나타나며, 이 환자의 하루 소변량 3,500 mL는 이를 반영합니다. 다뇨로 인한 탈수는 다시 칼슘 배설을 감소시켜 고칼슘혈증을 악화시키는 악순환을 만듭니다. 위장관에서는 평활근의 수축력이 저하되어 장운동이 감소하므로 변비가 발생합니다. 근육에서는 신경근 접합부의 흥분 전달이 억제되어 근력 약화가 나타납니다. 따라서 변비, 다뇨, 근력 약화, 기면은 고칼슘혈증의 전형적인 사합체로 묶어 기억할 수 있습니다.

오답 분석: 저칼슘혈증 및 산염기 이상과의 감별

보기 1의 설사와 장운동 항진은 고칼슘혈증과 반대 방향입니다. 고칼슘혈증에서는 장평활근의 긴장도가 떨어져 변비가 생기고, 설사는 오히려 저칼슘혈증이나 다른 전해질 이상에서 고려할 수 있습니다. 보기 3의 깊고 빠른 호흡은 대사성 산증에서 나타나는 쿠스마울호흡(Kussmaul respiration)을 설명하는 것으로, 고칼슘혈증 자체의 직접적인 호흡 양상은 아닙니다. 보기 4의 입 주위 저림과 손목 경련은 저칼슘혈증의 대표적 징후인 트루소징후(Trousseau sign)와 관련된 표현입니다. 저칼슘혈증에서는 신경세포막의 흥분성이 증가하여 감각 이상과 강직(tetany)이 나타나는데, 이 환자는 칼슘이 높으므로 반대입니다. 보기 5의 피부 발진과 관절 부종은 고칼슘혈증의 전형적 증상이 아니며, 자가면역 질환이나 알레르기 반응 등 다른 원인을 먼저 고려해야 합니다.

국가고시 빈출 포인트

고칼슘혈증의 대표 증상은 변비, 다뇨, 근력 약화, 기면이며, 저칼슘혈증의 대표 증상은 감각 이상, 강직, 트루소징후, 슈보스테크징후(Chvostek sign)입니다. 혈청 칼슘이 12 mg/dL를 넘으면 신경계 증상이 뚜렷해지고, 14 mg/dL 이상에서는 의식 저하와 부정맥이 발생할 수 있어 응급 치료가 필요합니다. 악성 종양 환자에서 고칼슘혈증이 확인되면 PTHrP 분비에 의한 HHM을 의심하고, 이 경우 부갑상샘호르몬(PTH)은 오히려 억제되어 낮게 측정됩니다 ^[1][2]. 알칼리인산분해효소(ALP) 상승은 골전이로 인한 골모세포 활성 증가를 반영하므로, 골전이 범위가 넓을수록 ALP가 높아질 수 있습니다. 치료 원칙은 생리식염수를 통한 혈량 보충과 칼슘 배설 촉진이 우선이며, 이후 파골세포 억제제(비스포스포네이트, 데노수맙)나 원인 종양 치료를 고려합니다. HHM의 예후는 기저 종양의 진행 정도와 밀접하며, 고칼슘혈증이 동반된 진행성 암 환자는 예후가 불량합니다 .