당뇨병성 케톤산증으로 응급실에 온 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 간호중재는?

케톤산증에서는 고혈당에 의한 삼투성 이뇨로 심한 탈수와 순환 혈액량 감소가 먼저 일어나며, 혈압이 낮고 맥박이 빠른 것이 그 결과다. 따라서 수액을 빠르게 공급해 조직 관류를 회복시키는 것이 가장 먼저이고, 그 자체로 혈당도 희석된다. 인슐린은 이어서 시작하되 칼륨을 세포 안으로 이동시켜 저칼륨혈증을 만들 수 있어 칼륨 수치를 확인하며 진행한다. 중탄산염은 심한 산증에 제한적으로만 고려한다.

당뇨병성 케톤산증(DKA) 환자에게 가장 먼저 시행할 간호중재는 정맥 수액 주입입니다. 제시된 환자는 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분, 점막 건조와 피부탄력 저하 등 심한 탈수와 저혈량(hypovolemia) 상태를 보이고 있습니다. DKA에서는 인슐린 부족으로 인해 혈당이 높아지면서 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)가 발생하고, 이로 인해 수분과 전해질이 대량으로 소실됩니다. 혈액량이 줄어들면 조직 관류가 저하되고, 케톤산(ketoacid)이 체내에 축적된 상태가 더욱 악화됩니다. 따라서 가장 먼저 등장성 식염수(0.9% NaCl)를 빠르게 정맥 주입하여 순환 혈액량을 회복시키고, 신장 관류를 개선해 케톤 배출과 혈당 희석을 돕는 것이 최우선입니다 ^[1].

DKA의 병태생리와 수액 소생의 우선순위
DKA는 절대적 또는 상대적 인슐린 결핍으로 인해 세포가 포도당을 이용하지 못하고, 에너지원으로 지방을 분해하면서 케톤체(ketone body)가 과도하게 생성되는 응급 상태입니다. 혈당이 520 mg/dL로 높아지면 신장의 포도당 재흡수 역치(약 180 mg/dL)를 초과하여 포도당이 소변으로 배출되고, 이때 삼투압에 의해 수분도 함께 끌려나갑니다. 그 결과 환자는 심한 탈수와 전해질 불균형에 빠지게 됩니다. 제시된 환자의 혈압 저하와 빈맥은 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)로 진행할 수 있는 위험 신호입니다. 수액 보충 없이 인슐린만 먼저 투여하면 혈당이 세포 안으로 이동하면서 혈관 내 수분이 더욱 감소하여 쇼크가 악화될 수 있으므로, 반드시 수액 소생이 선행되어야 합니다 ^[1].

칼륨 보충을 먼저 시작하면 안 되는 이유
제시된 혈액검사에서 칼륨은 5.4 mEq/L로 정상 상한치(3.5~5.0 mEq/L)보다 높게 측정되었습니다. DKA에서는 인슐린 부족과 산혈증(acidosis)으로 인해 칼륨이 세포 안에서 세포 밖으로 이동하고, 신장 배설도 감소하여 혈중 칼륨이 거짓으로 높게 보일 수 있습니다. 실제로는 전체 체내 칼륨(total body potassium)이 심하게 고갈되어 있는 경우가 많습니다. 그러나 현재 혈중 칼륨이 높은 상태에서 칼륨을 먼저 보충하면 고칼륨혈증(hyperkalemia)으로 인한 치명적 부정맥을 유발할 수 있습니다. 칼륨 보충은 수액과 인슐린 치료를 시작한 뒤 혈중 칼륨 수치를 반복 확인하면서, 칼륨이 5.0 mEq/L 미만으로 떨어지고 소변 배출이 확인된 후에 시행해야 합니다 ^[1].

인슐린 정맥 주입의 시점
인슐린 정맥 주입은 DKA 치료의 핵심이지만, 가장 먼저 시행하는 중재는 아닙니다. 인슐린은 포도당과 칼륨을 세포 안으로 이동시키는 작용을 하므로, 탈수와 저혈량이 교정되기 전에 인슐린을 먼저 투여하면 혈관 내 수분이 세포 안으로 이동하여 혈압이 더욱 떨어지고 쇼크가 악화될 수 있습니다. 또한 인슐린에 의해 칼륨이 세포 안으로 이동하면 혈중 칼륨이 급격히 낮아져 저칼륨혈증(hypokalemia)과 부정맥이 발생할 위험이 있습니다. 따라서 인슐린은 수액 소생을 시작하고 혈중 칼륨 수치를 확인한 후에 정맥 주입을 시작하는 것이 안전합니다 ^[1].

중탄산염 투여가 일차 중재가 아닌 이유
제시된 동맥혈가스분석에서 pH 7.18, HCO3- 10 mEq/L로 심한 대사성 산증(metabolic acidosis)이 확인됩니다. 그러나 DKA에서 중탄산염(sodium bicarbonate) 투여는 pH가 6.9 미만으로 극도로 낮아 심혈관계 허탈이 우려되는 경우에만 제한적으로 고려됩니다. 일반적인 DKA의 산증은 수액 보충과 인슐린 치료로 케톤 생성이 억제되고 대사되면서 점차 교정됩니다. 무분별한 중탄산염 투여는 오히려 역설적 중추신경계 산증, 저칼륨혈증 악화, 조직 산소 공급 저하 등의 부작용을 초래할 수 있어 일차 중재로 권장되지 않습니다 ^[1].

혈당 반복 측정의 역할
혈당을 반복 측정하는 것은 DKA 환자 모니터링에서 필수적인 간호중재이지만, 혈역학적으로 불안정한 환자에게 가장 먼저 시행할 중재는 아닙니다. 혈당 측정은 수액과 인슐린 치료를 시작한 뒤 치료 반응을 평가하고, 혈당이 시간당 50~75 mg/dL 속도로 안전하게 감소하는지 확인하기 위해 시행합니다. 혈당이 너무 빠르게 떨어지면 뇌부종(cerebral edema) 위험이 있으므로 반복 측정이 중요하지만, 이는 초기 수액 소생 이후의 연속적 간호에 해당합니다 ^[1].

DKA 환자에서 가장 먼저 시행할 간호중재는 빠른 정맥 수액 주입입니다. 심한 탈수와 저혈량을 교정하여 조직 관류를 회복시키고, 이후 인슐린 정맥 주입과 전해질 교정, 혈당 모니터링을 단계적으로 진행하는 것이 DKA 치료의 원칙입니다 ^[1].