중대한 환자안전사건이 발생한 뒤 근본원인분석을 시행하는 주된 목적은?

근본원인분석은 이미 발생한 중대한 사건을 되짚어 시스템과 과정의 원인을 찾고 재발 방지 대책을 마련하기 위한 방법이다. 개인 처벌이 주된 목적은 아니다.

중대한 환자안전사건이 발생했을 때 근본원인분석을 시행하는 이유는 개별 의료인의 실수를 처벌하기 위해서가 아닙니다. 환자안전사고의 대부분은 한 사람의 부주의보다는 여러 단계가 얽힌 시스템의 결함에서 비롯되기 때문입니다. 세계보건기구가 저소득·중간소득국가에서 환자안전 문제를 지적할 때도 개인의 탓이 아니라 질 향상과 환자안전의 지속적인 시스템적 약점을 강조합니다^[4]. 따라서 근본원인분석은 사건 표면의 ‘누가’가 아니라, 그 사건이 가능했던 ‘어떤 조건과 과정’을 추적해 재발을 막는 데 초점을 둡니다.

영국 NHS가 기존의 근본원인분석을 시스템 기반 접근(systems-based approaches)으로 대체한 배경도 같은 맥락입니다. 사건 조사 보고서에서 도출되는 안전 권고와 개선 조치가 실제 학습과 치료 성과 향상으로 이어지는지 비교한 연구는, 조사 방식이 달라져도 궁극적인 목표는 학습 최적화와 돌봄 성과 개선임을 보여줍니다^[1]. 개인 징계나 부서 평가에 초점을 두는 순간, 보고 자체가 위축되어 오히려 시스템 결함이 드러나지 않게 됩니다.

방사선 노출 사고를 분석한 연구에서도 근본원인분석은 지속적 개선 순환(continuous improvement cycle)의 한 단계로 사용되었습니다. PET-CT 검사에서 발생한 방사선 피폭 사건의 원인을 조사하고, 그 결과를 바탕으로 업무 흐름을 개선한 뒤 사건 발생률 변화를 비교한 방식입니다^[2]. 이는 사고 원인을 찾는 행위 자체가 아니라, 찾은 원인을 시스템에 반영해 같은 사건이 반복되지 않도록 하는 데 목적이 있음을 보여줍니다.

진단 오류 분석에서도 같은 원칙이 적용됩니다. 연구자들은 CT 판독에서 놓치기 쉬운 병변을 분석할 때 기관의 전반적인 성과 평가가 아니라 진단 실패의 기저 기전(underlying mechanisms)에 집중했습니다^[3]. 특정 의사의 역량을 평가하는 것이 아니라, 어떤 상황에서 왜 오류가 발생하는지를 분류하는 틀을 만든 것입니다. 이렇게 해야 개인을 바꾸는 것이 아니라 판독 환경, 영상 표시 조건, 업무 부하 같은 시스템 요소를 조정할 수 있습니다.

고소득 국가에서 입원 환자 10명 중 1명이 위해를 경험하고 그중 절반가량이 예방 가능하다는 추정은, 환자안전 문제가 특정 개인의 일탈이 아니라 의료 시스템 전반에 걸친 구조적 과제임을 시사합니다^[4]. 근본원인분석은 바로 이 구조적 원인을 드러내고, 처벌이 아닌 학습과 시스템 재설계를 통해 재발을 막기 위한 도구입니다.