의료법상 의료인이 진료기록부에 기록하여야 하는 사항으로 명시된 것이 아닌 것은?

의료법 시행규칙 제14조제1항제1호에 따라 진료기록부에는 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항(가목), 주된 증상(나목), 진단결과 또는 진단명(다목), 진료경과(라목), 치료 내용(마목), 진료 일시(바목)를 기록해야 한다. 따라서 주민등록번호는 인적사항의 예시로 명시된 기재 사항이다. 반면 진료한 의료인의 성명은 시행규칙이 열거한 기재 사항에 포함되지 않는다. 의료법 제22조제1항은 의료인이 진료에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 '서명'하도록 정하고 있을 뿐, 성명을 기재사항으로 열거하지는 않는다.

의료법 제22조와 시행규칙 제14조의 관계

진료기록 관련 문항은 모법(의료법 제22조)과 시행규칙(제14조)의 역할을 구분해야 풀립니다. 의료법 제22조제1항은 "의료인은 각각 진료기록부등에 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다"고 정합니다. 즉 모법은 기록 의무와 서명 의무를 부과할 뿐, 무엇을 적어야 하는지는 열거하지 않습니다. 구체적인 기재 항목은 시행규칙 제14조제1항이 정합니다.

시행규칙 제14조제1항제1호 — 진료기록부 기재 사항

1. 가목 인적사항: 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등
2. 나목 주된 증상: 필요한 경우 진단이 가능한 진료기록으로 남기기 위해 문진 및 신체 검진 소견도 함께 기록
3. 다목 진단결과 또는 진단명
4. 라목 진료경과: 외래환자 재진 시 문제점 및 개선상황 등
5. 마목 치료 내용: 주사·투약·처치 등
6. 바목 진료 일시

정답 분석: 진료한 의료인의 성명(보기 4)

위 여섯 항목 어디에도 진료를 한 의료인의 성명은 들어 있지 않습니다. 실무에서는 전자의무기록(EMR)에 작성자 계정과 서명이 자동으로 남기 때문에 "당연히 필수 항목"이라고 오해하기 쉽지만, 이는 제22조의 서명 의무와 시행규칙의 기재 사항 목록을 혼동한 것입니다. 서명으로 작성자를 특정하도록 한 것이지, 성명을 기재 항목으로 열거한 것이 아닙니다. 참고로 간호기록부(제14조제1항제3호) 역시 간호를 한 사람의 성명은 열거 항목이 아닙니다.

오답 분석: 주민등록번호(보기 5)

주민등록번호는 가목에서 인적사항의 예시로 조문에 직접 등장합니다. "개인정보라서 적으면 안 될 것 같다"는 감각으로 접근하면 틀리는 보기입니다. 개인정보 보호법상 주민등록번호는 법령에 근거가 있는 경우에만 처리할 수 있는데, 진료기록부는 바로 그 법령상 근거가 있는 경우에 해당합니다.

응급구조사 실무 적용: 구급활동일지와의 비교

응급구조사는 의료법상 '의료인'이 아니며, 작성하는 문서도 진료기록부가 아니라 구급활동일지입니다. 근거 법령이 의료법이 아니라 응급의료에 관한 법률(및 119구조·구급에 관한 법률) 계통이라는 점이 핵심 차이입니다. 따라서 "구급활동일지 = 진료기록부"로 등치시켜 기재 사항을 그대로 옮겨 적으면 안 됩니다.

다만 기록의 원칙은 공통됩니다. 환자를 특정할 수 있는 정보, 활동·처치 시각, 시행한 처치의 구체적 내용, 의료지도 내용, 처치자 확인은 어느 문서에서든 빠져서는 안 되는 요소입니다. 기록은 처치의 적절성을 사후에 입증하는 유일한 수단이며, 병원 인계 시 치료의 연속성을 보장하는 도구이기도 합니다.