전자의무기록의 치아번호가 잘못 입력된 사실을 진료 다음 날 확인하였다. 기록을 바로잡는 방법으로 가장 적절한 것은?

진료기록이 추가기재 또는 수정된 경우 수정 전 원본과 수정 후 기록이 함께 보존되어야 한다. 오류를 은폐하도록 원래 기록을 삭제해서는 안 된다.

전자의무기록(EMR)은 진료의 연속성과 법적 증거력을 담보하는 핵심 문서입니다. 치과에서 치아번호는 치료 부위를 특정하는 가장 기본적인 식별자이므로, 오기가 발생하면 환자 안전과 직접 연결될 수 있습니다. 진료 다음 날 오류를 발견했다면 이미 기록은 확정된 상태이므로, 원본을 훼손하지 않으면서 정정 이력을 투명하게 남기는 방식으로 접근해야 합니다.

전자의무기록 정정의 핵심 원칙
의료법과 개인정보 보호법 체계에서 전자의무기록은 함부로 삭제하거나 폐기할 수 없습니다. 기록의 무결성을 유지하기 위해, 잘못된 내용을 발견했을 때는 정정(Correction) 절차를 따라야 합니다. 이는 원본 기록을 삭제하는 것이 아니라, 수정 사유와 수정 전후의 내용을 모두 기록으로 남기는 방식입니다. 이렇게 하면 누가, 언제, 왜 기록을 변경했는지에 대한 감사 추적(Audit Trail)이 완벽하게 보존됩니다.

보기 1번처럼 원래 기록을 완전히 삭제하는 행위는 기록의 인위적 조작으로 간주되어 법적 문제를 야기할 수 있습니다. 보기 3번처럼 수정 전 기록을 출력하여 환자에게만 제공하는 것은 의료기관 내부의 공식 기록을 바로잡는 행위가 아니며, 보기 4번처럼 청구자료만 수정하고 진료기록을 방치하면 진료 내용과 보험 청구 간 불일치가 발생합니다. 보기 5번처럼 해당 날짜의 모든 기록을 폐기하는 것은 명백한 기록 은닉 행위에 해당합니다.

치과 임상에서의 적용
치과 전자의무기록에서 치아번호 오류는 흔히 발생할 수 있는 문제입니다. 예를 들어 상악 우측 제1대구치(#16)에 레진 충전을 시행했으나 실수로 하악 우측 제1대구치(#46)로 입력한 경우, 다음 날 이를 발견했다면 정해진 절차에 따라 정정해야 합니다. 기록 화면에서 해당 오류 항목에 대해 '정정' 기능을 실행하고, 잘못된 치아번호(#46)를 올바른 치아번호(#16)로 수정한 후, 수정 사유란에 "시술 부위 오기입으로 정정함"과 같이 구체적인 사유를 입력합니다. 시스템은 자동으로 수정 전 기록(#46)과 수정 후 기록(#16)을 모두 보존하며, 수정 일시와 수정자 정보를 로그로 남깁니다.

음성인식 기반 전자의무기록의 타당성을 평가한 연구에서도, 치주낭 탐침과 같은 상황에서 숫자와 위치 정보가 혼합된 음성 데이터의 정확한 입력과 기록의 무결성 유지가 중요한 과제로 다루어집니다 ^[4]. 이는 치과 기록에서 정확한 데이터 입력이 얼마나 중요한지, 그리고 오류 발생 시 이를 체계적으로 관리할 수 있는 시스템이 필수적임을 시사합니다. 정정 기능은 이러한 데이터 무결성 유지의 핵심 축입니다.